医学界新聞

連載

2014.06.09

診断推論
キーワードからの攻略

広く,奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか,否か。それが診断における分かれ道。

■第6回……投げ掛けられたサイン

山中 克郎(藤田保健衛生大学救急総合内科教授)=監修
安藤 大樹(藤田保健衛生大学救急総合内科)=執筆


3075号よりつづく

【症例】

 69歳,女性。4か月前から頭重感を自覚するも放置していた。3か月前より「食べ物の味が感じにくい」「顔がしびれる」といった症状が出現,両下肢に力が入りにくい感覚も出現したため近医を受診。頭部MRIを施行されるも原因不明だったため,当院初診外来を紹介受診した。

 診察室にはご家族に介助されながら入室。やや羸痩(るいそう)が目立つ(身長151 cm,体重37 kg)が,ピーク時も42 kg程度だという。眼窩やや陥凹し,年齢に比べて老化が進んでいる印象。表情は乏しいものの,会話の内容ははっきりしている。味覚は辛味・苦味は感じるものの,甘味はほとんど感じない。香りはまったく感じず,食感は粉やゴムを食べている感じだという。「口が渇くので,しょっちゅう水を飲みます」と,診察中もペットボトルの水を飲まれている。ごく軽い舌の痛みも訴えている。

[既往歴]未破裂動脈瘤(経過観察のみ),左大腿骨頸部骨折(3年前に人工骨頭置換術)
[内服薬]特記事項なし
[家族歴]特記事項なし
[生活歴]たばこ(-),酒(-)
[来院時バイタルサイン]体温36.8℃,血圧106/60 mmHg,心拍数88回/分,呼吸数12回/分
[その他]
眼瞼結膜蒼白なし,眼球結膜黄染なし,口腔内は乾燥,潰瘍形成なし,舌は腫大なくやや蒼白,白苔付着なし,舌乳頭萎縮なし,甲状腺腫大なし,頸部・腋窩・鼠径リンパ節触知せず,心雑音なし,下肢浮腫なし,両側大腿部に軽度圧痛あり,大関節・小関節に腫脹・圧痛なし,有意な皮疹なし,上・下肢末梢に軽度しびれ感あり,腱反射亢進・減弱なし

……………{可能性の高い鑑別診断は何だろうか?}……………


キーワードの発見⇒キーワードからの展開

 鑑別診断を行う上では,絞り込みに適したキーワード,すなわち“小さなカード”を選ぶことが重要である(「全身倦怠感」などは絞り込みに不適切な“大きなカード”である)1)。その点,「味覚障害」というキーワードは,鑑別診断を見極める上で,比較的有効な“小さなカード”と言えるだろう(表12)

表1 「味覚障害」から導くべき鑑別診断リスト
(1)味蕾の異常
 1)亜鉛欠乏……過度なダイエット,偏食(ファストフードなど),亜鉛とキレート結合する薬剤(解熱鎮痛薬,降圧薬,抗うつ薬)の内服,化学療法
 2)舌炎(味蕾の直接障害)……不潔な義歯,抗菌薬長期投与や免疫不全による舌カンジダ症,Plummer-Vinson症候群(鉄欠乏),Hunter舌炎(ビタミンB12欠乏),舌癌や口腔癌への放射線療法

(2)味覚刺激を伝える神経や中枢の異常
 脳腫瘍,聴覚腫瘍,中耳炎あるいは顔面神経麻痺によるもので通常は片側性(比較的まれ)

(3)口腔内環境の異常(乾燥による味物質の味蕾への輸送異常)
 1)加齢……唾液分泌腺減少に伴う唾液分泌量の減少
 2)薬剤性唾液分泌障害
  ・交感神経刺激:α1受容体刺激薬(メトリジン®),β2受容体刺激薬(気管支拡張薬)
  ・副交感神経遮断:抗コリン薬(抗パーキンソン薬,消化性潰瘍薬),抗ヒスタミン薬
  ・血管から細胞への水分移動減少:利尿薬,カルシウム拮抗薬
  ・唾液分泌中枢の直接作用:抗うつ薬(三環系,四環系),抗不安薬
 3)自己免疫性疾患……口腔内乾燥に伴う舌乳頭の萎縮(シェーグレン症候群,SLE,血管炎症候群)
 4)心因性唾液分泌能低下……ストレスやうつ病による交感神経刺激による

(4)その他
 1)心因性
 2)全身性疾患
  ・十二指腸・小腸病変
  ・肝障害:甘味,酸味,苦味の閾値が上昇
  ・糖尿病:甘味の閾値上昇と,口腔内乾燥,末梢神経障害に伴う知覚神経障害
  ・妊娠:味覚全体の閾値上昇

 「食べ物の味が感じにくい」との訴えから,本症例においてもまずは味覚異常の評価のため,耳鼻咽喉科に依頼。静脈性嗅覚検査(アリナミンテスト),基準嗅覚検査,電気味覚検査を実施したところ,「舌咽神経領域で全体的に味覚の低下を認めたが,やや再現性に乏......

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