投げ掛けられたサイン(山中克郎,安藤大樹)
連載
2014.06.09
診断推論
キーワードからの攻略
広く,奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか,否か。それが診断における分かれ道。
■第6回……投げ掛けられたサイン
山中 克郎(藤田保健衛生大学救急総合内科教授)=監修
安藤 大樹(藤田保健衛生大学救急総合内科)=執筆
【症例】
69歳,女性。4か月前から頭重感を自覚するも放置していた。3か月前より「食べ物の味が感じにくい」「顔がしびれる」といった症状が出現,両下肢に力が入りにくい感覚も出現したため近医を受診。頭部MRIを施行されるも原因不明だったため,当院初診外来を紹介受診した。
診察室にはご家族に介助されながら入室。やや羸痩(るいそう)が目立つ(身長151 cm,体重37 kg)が,ピーク時も42 kg程度だという。眼窩やや陥凹し,年齢に比べて老化が進んでいる印象。表情は乏しいものの,会話の内容ははっきりしている。味覚は辛味・苦味は感じるものの,甘味はほとんど感じない。香りはまったく感じず,食感は粉やゴムを食べている感じだという。「口が渇くので,しょっちゅう水を飲みます」と,診察中もペットボトルの水を飲まれている。ごく軽い舌の痛みも訴えている。
[既往歴]未破裂動脈瘤(経過観察のみ),左大腿骨頸部骨折(3年前に人工骨頭置換術)
[内服薬]特記事項なし
[家族歴]特記事項なし
[生活歴]たばこ(-),酒(-)
[来院時バイタルサイン]体温36.8℃,血圧106/60 mmHg,心拍数88回/分,呼吸数12回/分
[その他]
眼瞼結膜蒼白なし,眼球結膜黄染なし,口腔内は乾燥,潰瘍形成なし,舌は腫大なくやや蒼白,白苔付着なし,舌乳頭萎縮なし,甲状腺腫大なし,頸部・腋窩・鼠径リンパ節触知せず,心雑音なし,下肢浮腫なし,両側大腿部に軽度圧痛あり,大関節・小関節に腫脹・圧痛なし,有意な皮疹なし,上・下肢末梢に軽度しびれ感あり,腱反射亢進・減弱なし
……………{可能性の高い鑑別診断は何だろうか?}……………
キーワードの発見⇒キーワードからの展開
鑑別診断を行う上では,絞り込みに適したキーワード,すなわち“小さなカード”を選ぶことが重要である(「全身倦怠感」などは絞り込みに不適切な“大きなカード”である)1)。その点,「味覚障害」というキーワードは,鑑別診断を見極める上で,比較的有効な“小さなカード”と言えるだろう(表1)2)。
表1 「味覚障害」から導くべき鑑別診断リスト | |
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