診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第6回……投げ掛けられたサイン

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
安藤 大樹（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3075号よりつづく）

【症例】

　69歳，女性。4か月前から頭重感を自覚するも放置していた。3か月前より「食べ物の味が感じにくい」「顔がしびれる」といった症状が出現，両下肢に力が入りにくい感覚も出現したため近医を受診。頭部MRIを施行されるも原因不明だったため，当院初診外来を紹介受診した。

　診察室にはご家族に介助されながら入室。やや羸痩（るいそう）が目立つ（身長151 cm，体重37 kg）が，ピーク時も42 kg程度だという。眼窩やや陥凹し，年齢に比べて老化が進んでいる印象。表情は乏しいものの，会話の内容ははっきりしている。味覚は辛味・苦味は感じるものの，甘味はほとんど感じない。香りはまったく感じず，食感は粉やゴムを食べている感じだという。「口が渇くので，しょっちゅう水を飲みます」と，診察中もペットボトルの水を飲まれている。ごく軽い舌の痛みも訴えている。

［既往歴］未破裂動脈瘤（経過観察のみ），左大腿骨頸部骨折（3年前に人工骨頭置換術）
［内服薬］特記事項なし
［家族歴］特記事項なし
［生活歴］たばこ（－），酒（－）
［来院時バイタルサイン］体温36.8℃，血圧106/60 mmHg，心拍数88回／分，呼吸数12回／分
［その他］
眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし，口腔内は乾燥，潰瘍形成なし，舌は腫大なくやや蒼白，白苔付着なし，舌乳頭萎縮なし，甲状腺腫大なし，頸部・腋窩・鼠径リンパ節触知せず，心雑音なし，下肢浮腫なし，両側大腿部に軽度圧痛あり，大関節・小関節に腫脹・圧痛なし，有意な皮疹なし，上・下肢末梢に軽度しびれ感あり，腱反射亢進・減弱なし

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　鑑別診断を行う上では，絞り込みに適したキーワード，すなわち“小さなカード”を選ぶことが重要である（「全身倦怠感」などは絞り込みに不適切な“大きなカード”である）^1）。その点，「味覚障害」というキーワードは，鑑別診断を見極める上で，比較的有効な“小さなカード”と言えるだろう（表1）^2）。

　「食べ物の味が感じにくい」との訴えから，本症例においてもまずは味覚異常の評価のため，耳鼻咽喉科に依頼。静脈性嗅覚検査（アリナミンテスト），基準嗅覚検査，電気味覚検査を実施したところ，「舌咽神経領域で全体的に味覚の低下を認めたが，やや再現性に乏......