The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言
「ジェネラリストか，スペシャリストか」。二元論を乗り越え，“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第12回】
スペシャリストの「無知の体系」

岩田 健太郎（神戸大学大学院教授・感染症治療学／神戸大学医学部附属病院感染症内科）

（前回からつづく）

　前回はジェネラリストの「無知の体系」の話をした。今回はスペシャリストの「無知の体系」の話である。

　当然，スペシャリストにも「無知の体系」はある。というか，スペシャリストの「無知の体系」はかなり深刻だ。たいていのジェネラリストは自分の「知の体系」が不十分であることに自覚的だ。「世の中には自分の知らない『知の体系』がある」という自覚を持ちながら診療するジェネラリストがほとんどである。ていうか，そうあるべきなのだ。

　でも，スペシャリストには鼻持ちならない人も多く，自分の「知の体系」の小ささに自覚的でないことも多い。自分の「無知の体系」に無関心なのだ。自分は十分な知識と技術と経験があるのだから，もうわかってますよ，という態度である。

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　しかし，スペシャリストの「知の体系」はあまりにも狭い。例えば，医学全体の知識体系の総量を考えると，ほとんどのスペシャリストの「知の体系」は細い一本の糸のようなものである。そして，自分の「知の体系」の外にある世界については全く無知で，（多くの場合）全く無関心である。

　呼吸器内科医に，「咳」とか「息切れ」の原因を聞くと，大抵の呼吸器内科医は呼吸器疾患にしか言及しない。心不全とか，パニック発作に言及できる呼吸器内科のスペシャリストは素晴らしいと思うが，残念ながらそういう呼吸器内科スペシャリストは少数派に属する。

　循環器内科専門医に同じ設問をしても同様だ。彼らはたいてい，心臓の病気ばかりを鑑別に挙げ，血液検査や心電図や心エコーをした後，「うちの病気ではないですね」と匙を投げてしまうのだ。「うちの病気ではないですね，さよなら」というのは，（スペシャリストの）コンサルタントとして最低の所業だとぼくは思っている。

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　スペシャリストには「のりしろ」が必要である。自分の専門分野の外にある世界に妥当なまなざしを与えるような，追加の「のりしろ」である。例えば，感染症内科の外来に来る患者の3割くらいは感染症を持っていない。彼らは，膠原病（自己免疫疾患）を持っていたり，悪性疾患を持っていたり，あるいは精神科疾患の持ち主である（心身症としての「発熱」患者はとても多い）。

　でも，そういう患者を「これはうちの科ではありませんね」と言って帰してしまうのはスペシャリストとして良心的な態度ではない，とぼくは思う。自己免疫疾患や悪性疾患や精神科疾患やその他諸々の「一見感染症に見えるけど，実はそうではない」疾患について，ぼくらは十分に勉強しておくべきである。

　もちろん，そういった疾患の「治療」に関しては経験値が不足しているなら，その分野のスペシャリストにお任せしてもよいだろう。自分にできないことは，自分でやるべきではないのだ（自分で治療を続ける，というオプションももちろんある。ぼくの外来に通っている患者の3割くらいはそういう患者で，ベンゾジアゼピンとか，プレガバリンとか，コルヒチンとか，黄連解毒湯とか，麻杏甘石湯とか，感染症とは関係ない治療をぼくから提供されている）。しかし，だからといって自分の専門領域外について全く無知でよいとは思わない。それが「のりしろ」ということの意味である。

　スペシャリストは，常に「私の立場」から患者を診ようとする。逆である。むしろ，自分の立場を離れ，「私の立場ではない角度から」患者を診る訓練をしておいたほうがよい。そうすれば，患者のアセスメントはずっとリッチになる。

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　スペシャリストが先鋭化していくと，基礎医学的研究に手を付ける人も多い。それはそれでいいんだけれど，臨床医学的にとっちらかったプラクティスに通じてしまう弊害はある。細胞やマウスの実験をそのまま人間に応用してはいけないんだけれど，自分が実験していると，そういう誘惑につい駆られてしまう。

　それは学者としては自然な態度であり，ある程度仕方がないところもあると思う。でも，「自分がやっている研究はあくまでマウスのもので，人間に同じことが起きるとは限らないんだ」という事実はちゃんと理解しておいたほうがよい。

　ぼくが懇意にしている微生物学の教授はたくさんの研究成果を挙げている。先日も，驚きの新ワクチン完成の報を耳にしたので，「すごいですね，○○病のワクチンを作られたんですか」とぼくが驚いて言うと，「いやいや，これはあくまでマウスの話です。人間に使ってこれがうまくいくかは，誰にもわかりません」と謙虚におっしゃっていた。自分の世界の境界の外に臨床の世界があることに自覚的な，とても素晴らしい態度だと思う。

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　別の，やはりぼくが尊敬する微生物学の教授は，自分が病気になったとき，ぼくに電話してきた。「自分は感染症の治療を受けているんだが，どうも主治医は感染症に詳しくないみたいなんだよ。岩田先生だったらこの治療でよいと思う？」と質問してきたのだ。

　この先生は世界的にも有名なある微生物領域のオーソリティーで，ぼくが長く尊敬している巨大な知性の持ち主だ。そのような偉大な知性の持ち主だからこそ，「自分の知らない領域」についてはとても自覚的なのだ。自分の知識体系の境界線を上手に引けること，「自分の知らないことに自覚的であること」はある意味知性の証明でもある。頭の悪い人ほど，「何でも知っている」とうそぶくのだ。

　残念ながら逆の例もある。微生物学者がin vitroのデータを援用して，「この病気はこのように治療しましょう」と指南する。悲しいかな，臨床医がそのような基礎医学者の意見に賛同したりもしている。ベッドサイドのことは，臨床医こそがプロなんですけどね……。

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　2回にわたり，ジェネラリストの「無知の体系」とスペシャリストの「無知の体系」を紹介してきた。では，これをどう克服すべきなのか。そこに「ジェネシャリスト宣言」は踏み込んでいこうと思う。

（つづく）