医学界新聞

連載

2014.05.12

診断推論
キーワードからの攻略

広く,奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか,否か。それが診断における分かれ道。

■第5回……「酔いが覚めてもダメか……」

山中 克郎(藤田保健衛生大学救急総合内科教授)=監修
田口 瑞希(藤田保健衛生大学救急総合内科)=執筆


3071号よりつづく

【症例】

 26歳,男性,特に既往のない健康な大学生。意識障害と脱力を主訴に救急搬送された。救急隊の報告では,昨夜は大学のコンパがあり大量の飲酒をしたようだ。泥酔状態だったが本人だけで明け方に大学の寮に帰宅した模様。昼になっても起きてこないため友人が心配して訪室した。ベッドに横たわったまま失禁しており,起き上がることができない患者を発見して救急要請した。

 初療医は,急性アルコール中毒を疑いつつも,スクリーニングとして簡易血糖測定,採血検査,頭部CT検査を施行。血糖値85mg/dL,アルコール血中濃度112mg/dL。それ以外の採血データに明らかな異常値なし。腕落下試験では両側とも落下。バビンスキー徴候は両側共に出なかった。頭部CTも異常なし。アルコール中毒と考え,点滴をしながら経過観察する方針となった。

 数時間後,意識レベルは徐々に改善。トイレへ行きたいという訴えがあったため自力歩行を促したが,「手足に力が入らない」と,起き上がることができなかった。初療医は慌てて神経学的所見をしっかり取り直すことにした……。

[既往歴]半年ほど前に急性アルコール中毒で数日の入院歴あり
[内服薬]なし
[生活歴]たばこ:15本/日×2年,酒:機会飲酒のみ
[来院時バイタルサイン]体温36.8℃,血圧117/72 mmHg,心拍数78回/分,呼吸数12回/分
[来院時意識レベル]JCSII-10(呼びかけで容易に開眼し,会話も可能だが,ろれつが若干回っていない),アルコール臭(+),失禁(+),前額部に打撲痕あり

……………{可能性の高い鑑別診断は何だろうか?}……………


キーワードの発見⇒キーワードからの展開

 前半までは,救急室でよく見かける光景だ。既往もなく,健康な大学生。前日に大量の飲酒をしており,来院時もアルコール臭が強い。誰もが急性アルコール中毒を疑いたくなる症例だろう。しかし,Tintinalli’s Emergency MedicineのAlcoholの項には以下のように記されている。“A depressed mental status that fails to improve or any deterioration should be considered secondary to other causes and evaluated aggressively(改善しない,あるいは増悪する意識障害は,アルコール中毒が疑われていても,二次的もしくは他の原因もあると考え,積極的に評価するべきである)”と。見慣れたアルコール患者だからこそ疑ってかかる姿勢を持たねばならない。

 本症例では「手足に力が入らない」という部分に着目したい。ここで「四肢脱力」をキーワードに表1の疾患を想起する必要がある。症例のエピソードを踏まえても,一番頻度が高そうな原因はやはり(3)の急性アルコール中毒だろう。ただ,この患者の状態を急性アルコール中毒と考えるには,違和感を持つのではないだろうか。意識レベルはそれほど悪くないのに(「呼びかけで容易に開眼し,会話も可能」),腕落下試験で両側とも落下――ここに違和感を覚えるのである。アルコール血中濃度112 mg/dLで一般的にみられる症状と患者の状態が一致するか,その点は確認したい。アルコール血中濃度と臨床症状の相関は表2のとおりだ(アルコール血中濃度の測定ができない施設を想定し,アルコール濃度を予測できる計算式も示した)。この表からも明らかなように,急性アルコール中毒では説明がつかないとわかるだろう。

表1 「四肢脱力」から導くべき鑑別診断リスト

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