診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第5回……「酔いが覚めてもダメか……」

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
田口 瑞希（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3071号よりつづく）

【症例】

　26歳，男性，特に既往のない健康な大学生。意識障害と脱力を主訴に救急搬送された。救急隊の報告では，昨夜は大学のコンパがあり大量の飲酒をしたようだ。泥酔状態だったが本人だけで明け方に大学の寮に帰宅した模様。昼になっても起きてこないため友人が心配して訪室した。ベッドに横たわったまま失禁しており，起き上がることができない患者を発見して救急要請した。

　初療医は，急性アルコール中毒を疑いつつも，スクリーニングとして簡易血糖測定，採血検査，頭部CT検査を施行。血糖値85mg/dL，アルコール血中濃度112mg/dL。それ以外の採血データに明らかな異常値なし。腕落下試験では両側とも落下。バビンスキー徴候は両側共に出なかった。頭部ＣＴも異常なし。アルコール中毒と考え，点滴をしながら経過観察する方針となった。

　数時間後，意識レベルは徐々に改善。トイレへ行きたいという訴えがあったため自力歩行を促したが，「手足に力が入らない」と，起き上がることができなかった。初療医は慌てて神経学的所見をしっかり取り直すことにした……。

［既往歴］半年ほど前に急性アルコール中毒で数日の入院歴あり
［内服薬］なし
［生活歴］たばこ：15本／日×2年，酒：機会飲酒のみ
［来院時バイタルサイン］体温36.8℃，血圧117/72 mmHg，心拍数78回／分，呼吸数12回／分
［来院時意識レベル］JCSII-10（呼びかけで容易に開眼し，会話も可能だが，ろれつが若干回っていない），アルコール臭（＋），失禁（＋），前額部に打撲痕あり

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　前半までは，救急室でよく見かける光景だ。既往もなく，健康な大学生。前日に大量の飲酒をしており，来院時もアルコール臭が強い。誰もが急性アルコール中毒を疑いたくなる症例だろう。しかし，Tintinalli’s Emergency MedicineのAlcoholの項には以下のように記されている。“A depressed mental status that fails to improve or any deterioration should be considered secondary to other causes and evaluated aggressively（改善しない，あるいは増悪する意識障害は，アルコール中毒が疑われていても，二次的もしくは他の原因もあると考え，積極的に評価するべきである）”と。見慣れたアルコール患者だからこそ疑ってかかる姿勢を持たねばならない。

　本症例では「手足に力が入らない」という部分に着目したい。ここで「四肢脱力」をキーワードに表1の疾患を想起する必要がある。症例のエピソードを踏まえても，一番頻度が高そうな原因はやはり(3)の急性アルコール中毒だろう。ただ，この患者の状態を急性アルコール中毒と考えるには，違和感を持つのではないだろうか。意識レベルはそれほど悪くないのに（「呼びかけで容易に開眼し，会話も可能」），腕落下試験で両側とも落下――ここに違和感を覚えるのである。アルコール血中濃度112 mg/dLで一般的にみられる症状と患者の状態が一致するか，その点は確認したい。アルコール血中濃度と臨床症状の相関は表2のとおりだ（アルコール血中濃度の測定ができない施設を想定し，アルコール濃度を予測できる計算式も示した）。この表からも明らかなように，急性アルコール中毒では説明がつかないとわかるだろう。

表2　アルコール血中濃度と臨床症状の相関表

<アルコール血中濃度（推定）の計算法> ●アルコール血中濃度＝浸透圧GAP＊×4.6 ＊浸透圧GAP＝実測浸透圧－浸透圧計算値＊＊ ＊＊浸透圧計算値＝2×Na＋Glucose/18