診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第4回……「後医は名医」とは限らない

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
安藤 大樹（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3067号よりつづく）

【症例】

　44歳，男性。3か月前に左大腿部の「ジンジンする感じ」が出現。その後，前頭部－両上肢－臀部に広がっていったため，いくつかの病院で精査されるも原因不明。慢性疼痛障害に対してスルピリド（ドグマチール^®），プレガバリン（リリカ^®），トラマドール/アセトアミノフェン（トラムセット^®）を処方されるも効果なし。投薬によりふらつきが強くなったこともあり，当院内科初診外来を受診した。

　初診時，表情はやや乏しく抑うつ様。以前は朝方の倦怠感が強かったが，最近は夕方に強くなっており，気持ちの落ち込みも強く，「以前，うつ病と診断されたときに戻ってしまった」と言われる。夜間の睡眠の質は悪く，内服で短時間寝る程度だという。

［既往歴］うつ病（2年前に診断，環境の変化から発症，心療内科通院中），片頭痛（2年前より）
［内服薬］セルトラリン（ジェイゾロフト^®）50mg／1×N 夕，ゾピクロン（アモバン^®）5mg／1×眠前，ゾルミトリプタン（ゾーミッグ^®）2.5mg／頓服／頭痛時
［生活歴］たばこ：15本／日×20年，酒：機会飲酒のみ
［来院時バイタルサイン］体温36.2℃，血圧124/72 mmHg，心拍数68回／分，呼吸18回／分
［その他］表情に乏しい，眼瞼結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし，口腔内白苔付着なし，甲状腺腫大なし，頸部リンパ節腫脹なし，心雑音なし，下肢浮腫なし，頸部・腋窩・鼠径リンパ節触知せず，有意な皮疹なし，脳神経所見に異常なし，しびれの訴えはデルマトームと一致せず，膀胱直腸障害なし

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　既往にうつ病をもつ患者の「とらえどころのない訴え」は，臨床医を大いに悩ませる。こうした愁訴の患者は，概して経過は長く，いくつかの医療機関をすでに受診していることが多い。当然，患者の訴える情報量は多く，話は長くなり，医療者側の集中力は落ちる。患者からいろいろなキーワードが投げ掛けられているはずだが，最終的に「うつ病だから……」と楽な診断に逃げ込んでしまう――。もちろんダメな姿勢なのだが，多忙な外来では大なり小なりこういった診療が行われがちである。

　しかし，たとえ最終的に身体化（器官に明確な病理所見を欠いた状態で身体的不調を表現すること）と疑われても，常に「何か身体的な異常があるのではないか」とアンテナを張り続けなければならない^1）。

　本症例のように「漠然とした愁訴」の患者に出会った場合，表1に示す疾患を想起し，それらを否定していくことをお勧めする。その場合，open-questionによって検査前確率が上がった疾患に対し，キーワードとなる言葉を引き出すためにclosed-questionの問診を重ねる方法が有効だ。また，スクリーニング検査としては，表2に挙げた項目の確認が有効である。