診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第3回……刺青を背負った男

山中 克郎（藤田保健衛生大学 救急総合内科教授）＝監修
田口 瑞希（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3063号よりつづく）

【症例】

　26歳男性。本日朝，自室のベッドの脇に倒れている患者を友人が発見し，救急要請した。救急隊到着時は，意識レベルJCSIII-300で，呼吸も弱いため，バックマスク換気しながら救急外来へ搬送されてきた。

　患者は半年前にも同様のエピソードで救急搬送されたことがあり，その時は「脱法ハーブ中毒」で入院となっている。救急隊の報告によると，今回も室内に脱法ハーブの空袋が散乱していたという。

　初療に当たった研修医は「薬物中毒に違いない！」と診療を開始し，意識レベルが悪いことから鎮静・筋弛緩下に気管挿管を試みることにした。しかし，筋弛緩した途端に全く換気ができなくなり，SpO₂はみるみる下がり，心拍数も徐脈になっていった……。

［既往歴］初療時には不明
［生活歴］たばこ30本／日，酒（－）
［来院時バイタルサイン］体温36.3℃，血圧168/92，心拍数165回／分，呼吸5回／分，SpO₂末梢冷たく測定不能
［来院時意識レベル］JCSIII-300，GCS E1 V1 M1
［その他］身体所見；全身に刺青が入っている，舌根沈下あり（⇒項部後屈で気道開通），バッグバルブマスクで補助換気をするも呼吸時の胸の上がりが悪い，呼吸音はほとんど聴取しない，末梢チアノーゼ（＋），瞳孔；R2 mm　L2 mm　対光反射；緩慢

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　「脱法ハーブ中毒で入院」「脱法ハーブの空袋が散乱」「全身に刺青が入っている」という情報から，初療に当たった研修医は「薬物中毒に違いない！」と考えた。しかし，まずはそれすら疑ってかかる必要がある。果たして本当に脱法ハーブ中毒なのだろうか，と。

　「トキシドローム」という概念があるのはご存じだろうか？　特徴的な症状・兆候から原因物質を大まかにカテゴライズしたもので，原因物質が判明していなくとも，薬物中毒を疑い，原因物質を推定する際に役に立つ。昨今の「脱法ドラッグ」と呼ばれるものは，合成カンナビノイドが含まれていることが多い。合成カンナビノイドをこのトキシドロームを基に考えると，交感神経様作用のカテゴリーに分類され，表1に挙げた症状が見られるとされている。しかし，本例の患者は頻脈・高血圧を認めるものの，散瞳・発汗・高体温等は認めず，トキシドロームの示す症状とは必ずしも合致しない。こうした点から，本当に脱法ハーブによる薬物中毒であるのかは疑ってみたほうがよいだろう。

　では，脱法ハーブ中毒ではないとして，この患者の意識障害は何によって生じているのだろうか？　今回の症例は，本人からの病歴聴取が困難であることから，鑑別するためには身体所見が重要になる。

　症例を確認しよう。患者は徐呼吸・末梢チアノーゼを認めることから呼吸不全の状態であると考えられる。また，基本となる「救急のABC（Airway：気道確保，Breathig：人工呼吸，Circulation：循環補助）」の順番で診療に当たっており，舌根沈下はあったものの，すでに用手的な気道確保によってAirwayは開通した。しかし，それにもかかわらず，胸の上がりが悪く，バッグ換気をしても呼吸音をほとんど聴取しない点は気にかかる。本症例はBreathingに問題があるのではないだろうか。「バッグ換気をしてもバッグが固く換気ができない」＝「気道内圧がかなり高い」ということであり，患者は高度の気流障害があると考......