こんな時にはこのQを!
"問診力"で見逃さない神経症状

【第5回】
頭痛

黒川 勝己（川崎医科大学附属病院神経内科准教授）

　「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが，問診で的確な病歴聴取ができれば，一気に鑑別を絞り込めます。 この連載では，複雑な神経症状に切り込む「Q」を提示し，"問診力"を鍛えます。

　患者は後頭部の頭重感・締め付け感といった「頭痛」を訴えています。頭痛診療で最も大切なことは，「片頭痛」や「緊張型頭痛」といった一般的 （common）な「一次性頭痛」と，危険（critical）な「二次性頭痛」をきちんと鑑別することです。

　「二次性頭痛」は，何らかの疾患の存在を背景に発生する頭痛であり，「くも膜下出血」をはじめとする危険な疾患も原因としてあり得ます。二次性頭痛を見逃さないためには，頭痛の「Red Flag」を2つ知っておくことが大切です。本患者の"病歴"からは，一次性頭痛と二次性頭痛，どちらの可能性が考えられるでしょうか。

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　既往歴としては，高血圧と脂質異常症がある。約2か月前に施行された頭部CT およびMRIでも異常は指摘されておらず，引き続き緊張型頭痛として経過をみることになった。

　頭痛の「Red Flag」，一つ目は"突然発症"の頭痛です。突発性に起こり，1分未満で痛みの強さがピークに達する「雷鳴頭痛」のような"突然発症"の頭痛であれば，たとえ患者が歩いて外来受診していても必ず，くも膜下出血を疑わなければなりません。

　その鑑別には下記の質問が有効です。

■Qその(1)「頭痛が起こった瞬間，何をしていましたか？」

　頭痛が起こった瞬間に何をしていたかが言える場合は，"突然発症"と考えられます。実際，私の父はくも膜下出血の最初の出血発作（minor leakあるいは警告出血とも呼ばれます）のエピソードを「朝，昆布茶を飲んだ瞬間にどーんときた」と日記に記載していました。その後，二度目の出血発作（major bleeding）が生じたため亡くなってしまいましたが，もし最初の発作でかかりつけ医を受診した際「Red Flag」に気付かれていれば，救われたかもしれません。この質問は，頭痛診療において最も重要な質問だと思います。

　さて，本患者の頭痛は，「気付くと後頭部が重く締め付けられるような頭痛があり」とのことから，"突然発症"ではなかったようなので，くも膜下出血は否定的と考えられます。頭痛の性状からも，確かに「緊張型頭痛」として矛盾しないように思われます。

　ではそのまま，経過観察としてよいのでしょうか。

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　頭痛はその後も改善せず，受診の翌日には家族が話しかけてもすぐに目を閉じるようになった。薬を飲んだことも忘れるようになり，さらに翌々日には嘔吐したため救急搬送された。血圧 170/96 mmHg，脈拍 68/分，意識レベルは JCS 2桁，右上肢に軽い麻痺が示唆された。頭部 CT （図）により両側の慢性硬膜下血腫および切迫性脳ヘルニアと診断され，直ちに脳神経外科にて緊急手術が施行された。

図　頭部CT

両側に三日月状の血腫があり（右図矢印），中脳が圧排され高度に変形し（左図），切迫性脳ヘルニアと考えられた。