こんな時にはこのQを!
"問診力"で見逃さない神経症状

【第6回】
もの忘れ

黒川 勝己（川崎医科大学附属病院神経内科准教授）

　「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが，問診で的確な病歴聴取ができれば，一気に鑑別を絞り込めます。 この連載では，複雑な神経症状に切り込む「Q」を提示し，"問診力"を鍛えます。

　患者には「もの忘れ」の症状があり，かかりつけ医にて認知症と診断され，精査依頼で受診されました。改訂版長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）では30点満点中の7点であり，認知症であれば高度と考えられる結果です。老老介護の二人暮らしであり，奥さんは，いつまで自宅で生活できるだろうかと心配されています。本邦の認知症高齢者数は460万人以上（65歳以上の15％）と言われており，決して珍しい外来風景ではないと思います。

　認知症が疑われる場合，まずは認知症と類似する，「せん妄」や「うつ状態」などの病態を鑑別することが重要です。その上で，「アルツハイマー病（AD）」「血管性認知症（VaD）」および「Lewy小体型認知症（DLB）」以外の「治療可能な認知症（treatable dementia）」を見逃さないことが大切になります。代表的なtreatable dementiaには「甲状腺機能低下症」「ビタミンB₁₂欠乏」および「葉酸欠乏」といった採血で確認できるものや画像検査が診断に有用な「正常圧水頭症」などがあります。

　さて，本症例ではどのような病態を考えるべきでしょうか？　実は，病歴部分にとても気になる箇所があります。

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　尿失禁や幻視・幻覚はないとのこと。家族の心配に比して，患者本人の自覚は乏しかった。血圧142/72 mmHg，脈拍66/分・整。明らかなパーキンソニズムはなく，wide-based gait（開脚歩行）ではなかった。頭部MRIではVaDを来すような血管障害も，正常圧水頭症を示唆する所見も認められなかったが，左の海馬の萎縮が認められた（図）。なお，後日判明した血液検査の結果は全て正常範囲内だった。

図　頭部MRI

FLAIR 画像にて側脳室（下角）の左右差を認め，左海馬の萎縮が示唆される。

　診察では，典型的なせん妄症状（不穏，易刺激性，暴言や幻覚等）は認められませんでした。また，うつ状態であれば，患者本人が自覚症状として記銘力障害を訴えるのが一般的ですが，こちらも否定的でした。Treatable dementiaの検索でも，血液検査に明らかな異常所見はなく，尿失禁やwide-based gaitなど正常圧水頭症を示唆する徴候や画像所見もありませんでした。では，海馬の萎縮所見と合わせ，ADと診断してよいのでしょうか。

　私が気になったのは，かかりつけ医からの紹介状の「ここ１か月ぐらい急に認知症が進みました」という部分です。典型的な認知症では"経過は緩徐"ですので，"急な進行"は非典型的と思われます。

　そこで，家族に問いたいのはこの質問です。

■Qその(1)　「いい日と悪い日がありますか？」

　奥さんは「いい日と悪い日があります」と即答しました。典型的な認知症は"経過が緩徐"であるとともに，症状は比較的安定し"変動は少ない"と考えられます。本患者の場合，経過が緩徐とは言えず，症状に変動があるようなので，認知症としては非典型的と考えられます（例外としてDLBは認知機能が変動します。しかし本患者には幻視やパーキンソニズムは認めず，DLBは否定的と考えます）。

　では，認知症様症状が変動する場合，どんな疾患を疑うべきなのでしょうか？

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　脳波検査では明らかな突発波は指摘できなかったが，「てんかん」を疑い，本人と妻に説明した上で抗てんかん薬を開始した。１か月後の再診時，妻によると「今は自宅生活で困ることはありません。自転車で買い物にも行ってくれます」とのこと。HDS-Rも21点と改善していた。日付も日にち以外は正答された。半年経過した時点のHDS-Rも，21点を維持している。

　抗てんかん薬の投与にて，HDS-Rは7点から21点まで改善しました。奥さんも，老老介護の負担が減って喜んでおられます。

　「てんかん」と聞くと，子どもに起こる病気，あるいは，手足をガクガクさせる全身けいれん発作をイメージする方が多いと思います。しかし，てんかんは決して子どもにだけ起こる疾患ではありません。実は65歳以降...