もう膠原病は怖くない！
臨床医が知っておくべき膠原病診療のポイント

◆その5◆
関節リウマチの診断・治療

高田和生（東京医科歯科大学 医歯学融合教育支援センター 准教授）

　膠原病は希少疾患ですが，病態はさまざまな臓器におよび，多くの患者で鑑別疾患に挙がります。また，内科でありながらその症候は特殊で，多くは実際の診療を通してでなければ身につけにくいです。本連載では，膠原病を疑ったとき，膠原病患者を診るとき，臨床医が知っておくべきポイントを紹介し，膠原病専門診療施設での実習・研修でしか得られない学習機会を提供します。

　RAの診療においては，次に記す4つの要素が主な原動力となり，この15年でパラダイムシフトが起こりました。

（1）関節破壊の進行が予想していたより早いと判明した，（2）発症後早期の炎症沈静化の重要性が認識された，（3）早期診断に役立つ検査（免疫血清検査／画像）が開発された，（4）有効性の高い治療法が開発された。

　これらに触れながら，今日のRA診療を紹介します。

（！）発症4か月で，すでに40%の症例で骨破壊が見られる

　骨破壊は時間を経てゆっくり進むため，安全性に懸念のある免疫抑制薬の早期使用はリスク・ベネフィットバランスが悪いと以前は理解されていました。しかし，単純X線でも発症1年後に15－30％が，MRIでは発症4か月後に45％もの患者が骨破壊を呈することがわかり（骨びらんの前駆病変とされる骨髄浮腫や，滑膜炎所見の頻度はさらに高い），リスク・ベネフィットバランスの再検討が必要になりました。

（！）発症後早期の炎症鎮静化達成は，長期にわたる治療反応性をも改善させる

　発症後早期に適切な治療により炎症の鎮静化を図ることは，単に破壊進行期間を短縮するだけにとどまらず，長期にわたる治療反応性をも改善させ，これまでの治療戦略では極めてまれであったドラッグフリーでの長期的寛解維持を可能にする場合もあります。この「早期」とはRA発症後2年以内（window of opportunity）と言われています。

（！）RAの分類基準が2010年に改訂された

　RAには確定診断はなく，臨床研究のために存在する分類基準を参考に臨床的に診断します。従来の分類基準［1987年米国リウマチ学会（ACR）作成］は平均発症8年後で疾患が確立し関節破壊も進行した患者データを基に，他の確立した関節炎疾患と区別すべく作成されたものでした。したがって，早期診断においては参考になりません。そこで，ACRおよび欧州リウマチ学会（EULAR）がRAの早期分類基準を作成し，2010年に発表しました（図1）。臨床現場では，この分類基準を参考に，早期診断が求められます。

図1　米国リウマチ学会/欧州リウマチ学会による関節リウマチ分類基準 より早期での分類を目的に作られた基準のため，1987年ACR分類基準と比較し感度が高まり特異度が下がる。「より可能性の高い他の疾患が考えられる」場合はRAと分類できないとされており，この鑑別が重要。

（！）RAの治療目