もう膠原病は怖くない！
臨床医が知っておくべき膠原病診療のポイント

◆その6◆
SLEの診断・治療

高田和生（東京医科歯科大学 医歯学融合教育支援センター 准教授）

　膠原病は希少疾患ですが，病態はさまざまな臓器におよび，多くの患者で鑑別疾患に挙がります。また，内科でありながらその症候は特殊で，多くは実際の診療を通してでなければ身につけにくいです。本連載では，膠原病を疑ったとき，膠原病患者を診るとき，臨床医が知っておくべきポイントを紹介し，膠原病専門診療施設での実習・研修でしか得られない学習機会を提供します。

　今回は，全身性エリテマトーデス（SLE）の診療を概略的に紹介し，ポイントを学びます。

（？）多くは初発時から腎／脳などの臓器障害を伴っている？

　SLEでは，自己抗体を中心とした自己免疫病態が長い経過中にさまざまな形で多くの組織・臓器を攻撃し，障害を来します（表）。しかし，初発時は関節痛・関節炎，皮疹（特に頬部紅斑），倦怠感，発熱などが主体で，腎／脳などの臓器障害を初発時より合併することはまれです。一方，初発症状出現の数年前より既に自己抗体が産生され，エピトープ拡大により徐々にその種類も増えていきます（図1）。

表　SLEの主要症候/病態の頻度（％）（初発時および全経過）

図1　SLE初発症状出現時期からみた自己抗体陽性率の推移（N Engl J Med. 2003［PMID: 14561795］より改変）

（！）SLEの分類基準は発症早期では有用性が低い

　SLEには臨床研究のために作成された分類基準（米国リウマチ学会，1997）があり，臨床現場ではこれを参考に診断されます。しかしながら，同基準は発症後で疾患像が確立した患者データを基に，他の疾患と区別すべく作られたものであり，実際にSLE症例が同基準における4項目を満たすには，初発症状出現後ある程度時間を要します。したがって，特に発症早期の患者においては，その適用に限界があります。

（！）SLEの関節炎は間欠性で骨破壊はまれ

　関節痛・関節炎は初発時に62－67％で見られ，経過中83－95％が来します。罹患関節は関節リウマチ（RA）の場合と同じく手首や手指PIP関節を中心に全身に及び，朝のこわばりも伴い，滑膜組織像も差を認めません。しかし，以下の点でRAと異なります。

☑一過性で，寛解・再燃を繰り返す場合が多い
☑同時に罹患する関節数は多くて数個
☑変形（手指の尺側偏位やスワンネック変形など）を来すが，徒手整復可能（支持軟部組織脆弱化による亜脱臼によるもので，Jaccoud関節炎という）
☑骨びらんはまれ（骨びらんを呈する症例の多くは抗CCP抗体陽性で，SLEとRAのオーバーラップと考えられ，2つの名前を合わせて"Rhupus"と呼ばれることもある）

（？）光線過敏はSLE初発時から見られる？

　光線過敏とは，分類基準上「日光曝露に対する皮膚の異常反応として出現する皮疹で，患者報告・医師の直接観察の如何を問わない」と定義され，初発時に29％，全経過では41－60％で見られます。実際，日光曝露直後の発赤は健常人より長く持続し，後に急性・亜急性ループス疹が出現することも少なくありません（曝露後2週間ほどして出現することもある）。

　また，日光曝露後に，皮疹だけでなく全身性の病勢増悪（曝露後2－3か月を経て出現することもある）を来すこともあります。紫外線は角化細胞のアポトーシスを誘発しますが，SLE患者はアポトーシスに陥った細胞の処理に異常があり，結果，細胞内のさまざまな自己抗原が流出します。一方，SLE患者では健常皮膚でも表皮真皮境界部に自己抗体が沈着しており，流出した自己抗原と免疫複合体を形成し炎症を起こすと考えられています。

（！）SLEの治療も，リリーバーとコントローラーの組み合わせ

　SLEは，初発時こそ関節や皮膚が主体ですが，経過中に腎臓（34－73％），中枢神経（25－75％），血液系（血小板減少症20％，溶血性貧血10％）などさまざまな臓器を冒し，寛解・再燃を繰り返します。SLEの治療も，RAと同じく，即効性のあるリリーバーと，長期的に自己免疫病態を制御するコントローラーとに分類されますが，病態の緊急...