もう膠原病は怖くない！
臨床医が知っておくべき膠原病診療のポイント

◆その4◆
膠原病における自己抗体の考え方と使い方(3)

高田和生（東京医科歯科大学 医歯学融合教育支援センター 准教授）

　膠原病は希少疾患ですが，病態はさまざまな臓器におよび，多くの患者で鑑別疾患に挙がります。また，内科でありながらその症候は特殊で，多くは実際の診療を通してでなければとらえにくいものです。本連載では，膠原病を疑ったとき，膠原病患者を診るとき，臨床医が知っておくべきポイントを紹介し，膠原病専門診療施設での実習・研修でしか得られない学習機会を紙面で提供します。

　前回（第2940号）は，膠原病臨床でよく使われる自己抗体を復習しました。今回は，臨床アプローチにおける自己抗体の使い方を学びます。

■「熱と皮疹」症例へのアプローチ

（？）「熱と皮疹」の評価では自己抗体検査が鍵となる？

　「熱と皮疹」を呈する患者の評価で，問診／診察で感染症や薬剤性などの可能性が高くない場合に，多数の自己抗体が測定されているのをときどき目にします。しかし，発熱を来す膠原病疾患に特異的な皮疹は限られています（表）。よって，病歴および皮疹を含めた身体所見より疑われる疾患についての限られた検査にとどめるべきです。

表　「熱と皮疹」を呈し得る疾患――疾患特異的皮疹と関連自己抗体

*よく熱を呈する皮疹で，主たるもののみ記載 **保険収載されているもののみ記載 ***原発性シェーグレン症候群におけるデータ ****このほど，Wegener肉芽腫症とChurg-Strauss症候群の国際的な疾患名が変更され，それぞれGranulomatosis with Polyangiitis (Wegener's)（旧：Wegener gramulomatosis），Eosinophillic Granulomatosis with Polyangiitis（旧：Churg-Strauss syndrome）となった。

　また，表にあるように関連自己抗体の有用性にも限界があるため，その結果のみにより疾患が肯定／否定されることはありません。さらに，特にウイルス感染などは非特異的自己抗体陽転化や血球減少など，膠原病の場合にもみられる所見を呈する場合もあるため，自己抗体検査の限界を理解していないと混乱を招きかねません。

■「不明熱」症例へのアプローチ

（！）「不明熱」の評価では自己抗体検査は役立たない

　発熱を呈する疾患は数多くありますが，「不明熱」とは，（1）臨床的に有意な発熱（例えば38.3℃以上への上昇を繰り返す）が，（2）比較的長い期間続き（例えば3週間），（3）一般的な評価（例えば1週間の入院精査）にて原因が判明しない，疾患のことを指します。実際の原因としては，感染症（結核，感染性心内膜炎，膿瘍，骨髄炎など），腫瘍（腎癌，肝癌，悪性リンパ腫など），そして非感染性炎症性疾患（膠原病，肉芽腫性肝炎，炎症性腸炎，サルコイドーシスなど）が主たる3群を成し，ほかに薬剤熱や内分泌疾患などがあります。

　膠原病のうち，上記（1），（2），（3）を呈するのは以下の疾患に限られます。いずれにおいても自己抗体は見られず，検査は役に立ちません。

高安病・側頭動脈炎・結節性多発動脈炎：これらの中～大血管炎は，血管狭窄または拡張が進むまで特徴的症候を呈さない。

成人Still病：関節炎も単関節または少数関節性のことが多く，サーモンピンク疹は解熱とともに消退し，患者自身も気付かない場合が多い。

■「関節炎」症例へのアプローチ

（？）「関節炎」の評価では ルーチンで自己抗体検査を？

　本連載第1回（第2932号）で，関節炎の鑑別診断では「発症のしかた」「罹患関節数」「経過」の3軸での整理が役立つとお伝えしました。あらためて図を見ると，持続性単関節炎を呈する場合を除いて，自己抗体を呈する疾患の可能性があることがわかります。したがって，多関節炎であればリウマトイド因子（RF），抗CCP抗体，抗核抗体，少数関節炎であればそれに加えて抗SS-A抗体，抗Jo-1抗体，ANCAなどが検査項目候補として挙がります。ただ，ウイルス性関節炎や結核性関節炎などでも非特異的な自己抗体陽転化が見られることがあるので，結果の解釈に注意が必要です。

図　関節炎を呈する疾患（発症のしかた，罹患関節数，経過の3軸による整理）　 実線：持続性，破線：一過性／間欠性，色線：自己抗体を呈し得る疾患

■その他の場面での自己抗体測定の意義

（？）人間ドックでのリウマトイド因子検査は意味がある？

　最近，関節症状がま...