（前回よりつづく）

臨床医学は疾風怒濤の海。この大海原を安全に航海するためには卓越した航海術が必要となる。本連載では，この臨床医学航海術の土台となる｢人間としての基礎的技能｣を示すことにする。もっとも，これらの技能は，臨床医学に限らず人生という大海原の航海術なのかもしれないが……。

　前回は人間としての基礎的技能の「英語力－外国語力」として，どのようにすれば効果的に英語を身に付けられるかを考えた。今回も引き続き効果的に英語を身に付ける方法を述べる。

3．質

　前回，英語を身に付ける方法として「英語を使う」ことを述べた。そこで，日本人がいつまでたっても英語ができない理由の一つは，英語を使わないからであると言った。つまり，いつまでも授業や教科書にしがみついて，「生きた英語」を一向に勉強しようとしないのである。

　以前に第2次大戦終戦後の日本で戦時中の敵国の言語であった英語を独学で勉強した方の話をどこかで読んだことがある。当時の日本では英語を勉強しようと思っても，英語に触れる機会自体がほとんどなかったとのことである。英語のテレビやラジオもないし，教科書もなかったのだそうだ。そんな環境でその人は英語を自力で学ぶために，当時英語に触れられる唯一の機会である映画館に「日の丸弁当」を持って通い，朝から晩まで同じアメリカ映画を何回も見たそうである。スペリングはわからないが英語の言葉を音で聞き，同時に日本語の字幕を見て，こういうときにこういう言葉を話すのだと子どもが言語を習得するように覚えていったのだという。こうした努力を重ね，日本にいながら最終的にはネイティブとほとんど同じような英語力を習得したのだそうだ。

　ここで注目してほしいのは，この人は「生きた英語」を子どもが言語を吸収するように習得したという事実である。第60回（第2911号）で紹介した言語学者チョムスキーによると，子どもの言語獲得過程は「言語習得」と「言語学習」の2段階に分けられる。「言語習得」とは，子どもがその言語の文法を一切理解せずに周りの人から見よう見まねで言語を習得する過程である。「言語学習」とは，言語をある程度習得してから，その言語の文法を学習してさらなる言語能力を獲得する過程だ。そして，人間の自然な言語獲得過程は，必ず「言語習得」→「言語学習」の順序で行われるのである。それを日本人はいつまでたっても「言語学習」→「言語習得」という真っ向から反対する方向にしか学習しようとしないのだ。

　国際化が進んだ現在の日本では，ちまたに英語があふれている。テレビをつければ英語が聞ける。わざわざ映画館に行かなくても，DVDで映画を見られる。インターネットのビデオで英語のニュースやビデオも視聴できるし，英語の文献検索も可能となった。このように戦後急激に英語が普及したが，果たしてその間，日本人の英語力はどれだけ進歩したのだろうか？　このことからわかるとおり，英語の学習はやればよいというものではなく，効率的な方法で行わなければならないのである。言い換えると，このことは学習の「質」を高めるということにほかならないのだ。

　ここまで英語力の学習方法の「質」について考えたが，同様のことを基本的臨床技能においても考える。本連載第60－62回の議論で，基本的臨床技能を習得しようと考えると，医師としての幼少期である初期研修期間に患者診療を経験することが絶対に必要となることがわかった。それでは，今度はその基本的臨床技能を効果的に習得するにはどうすればよいか考えてみたい。

　筆者は現在勤務している病院に2005年に「臨床教育部」を創設した。教育専門機関でもない市中の臨床研修指定病院にわざわざ臨床教育を目的とする部署を創設した理由は，研修医が効果的に基本的臨床技能を習得できる方法を模索して，効率的な初期臨床研修プログラムを構築したかったからである。

　そのために筆者がまず最初に行ったのは，初期診療，特に診断に関する臨床講義であった。研修医は患者の診断の仕方がわからない。なぜならば，診断学など大学の講義でほとんど学習せず，医師国家試験にも出題されないからである。だから，頭痛・胸痛・腹痛・咳痰・嘔吐・下痢などの症候に対する診断方法を教えれば患者診療が楽になり，研修医はそれまで抵抗感を抱いていた患者診療をどんどん行うようになると期待したのである。

　ところが，その期待は見事に裏切られた。診断学を教えても研修医の診療は劇的には変化しなかったのだ。その原因を自分なりに考えてみた。すると，自分は英語学習で日本人がするのと同じ過ちを犯していることに気が付いたのだ。つまり，医師として幼少期である初期研修医に臨床技能を習得させる前に臨床技能を学習させてしまったのである。このことを子どもの言語獲得で言い直すと，「言語習得」をしなければならないはずの1，2歳児に文法を教え込むような「言語学習」を自分はしてしまったという愚かさに気付いたということだ。

　このことに気が付いてから，筆者は講義は一切やめた。そして，初期研修医には子どもの「言語習得」に当たる患者診療をさせながらそれに付随したことをその場で教えるだけにとどめるように教え方を変えたのである。臨床講義やカンファレンスが充実している臨床研修指定病院は，いかにも教育が充実しているように見える。しかし，以上のことを考えると，果たしてそのような病院が研修医個人の実力を伸ばすために本当によいのか疑問だ。

4．量

　英語の学習方法では，子どもが言語を獲得するように「言語習得」→「言語学習」という順序に学習するほうが効果的であることがわかった。このことは言い換えると，「習うより慣れろ」ということわざの教えと全く同じである。

　それではここで英語を習得するためにはどれくらいの「量」の勉強が必要なのかを考える。この英語を習得するために必要な時間などに関する研究はおそらくないであろう。しかし，常識的に言えることは英語を習得するためには，ある期間に集中的に膨大な時間が必要ということである。これは何も英語にだけ言えることではなくて，習いごと一般について言える。よく医師になってから英語の必要性にあらためて気付いて，英語を身に付けるために突然英会話学校などに週1回とか通学し始める人がいる。しかし，このようなことをしても絶対に英語など身に付くはずはない。なぜならば，何かを習得するためには最低限必要な練習の量と質が求められ，週1回というのは技能を「習得」するための量ではなく，習得した技能を「維持」するための量だからである。だから，結論から言うと週1回の英会話学校への投資などほとんど捨て金同然で，本当はただ単にそのお金で「英語を学んでいる雰囲気」を買っているようなものなのだ。

　それでは，初期臨床研修で研修医が診療に慣れるためには一体どのくらいの症例数をこなせばよいのだろうか？　こんな疑問をずっと持っていたが，ある雑誌によると，臨床研修指定病院として全国的に有名な沖縄県立中部病院では1年目研修医が救急当直で独り立ちするために救急室で救急症例を1000症例診療することを基準にしているとのことであった（文献1）。この1000症例という数字は科学的な研究からのデータではなく経験的なデータであろうが，筆者もこのくらいの症例数が必要だと感じている。

　野球の練習に「100本ノック」というものがあった。このような精神論的な練習が現在も行われているかどうかわからない。しかし，この「100本ノック」の練習には2つの意味があると思う。1つは，精神力と体力を鍛えること。そして，もう一つは徹底的にプレーを身に付けることである。もちろん何もそこまでやらなくてもよいであろうという考え方もあるかもしれない。しかし，医師に限らず，どの職業でも一般に「プロ」と言われる人たちは，アマチュアとは比較にならないトレーニングの量と質をこなしているはずなのである。

　例えば，プロ野球選手のピッチャーがリリーフで登場して当たり前のように打者を1球で仕留めることがある。そのピッチャーはもしかしてたまたま投げた球で幸運にも打者を打ち取ったのかもしれない。しかし，チームのピンチのときに，一人でプレッシャーを感じる状況で，本当にたまたまよい球が投げられるであろうか？　それが本当に可能ならば，誰もつらい練習などしないはずである。

　また，あるテレビ番組でピアニストの中村紘子氏がこんなことを言っていた。「昔，ロシアで演奏会に行くとき，列車の都合でコンサートに遅れたときがあった。そのとき，1年ぶりにリハーサルなしでチャイコフスキーのピアノ協奏曲第1番を弾いたことがあった」と。さらりと述べていたが，凡人には決してできないことである。こうしたことが実現できた背景には絶対的な練習の量と質に裏打ちされた「自信」があるということである。

　学芸に限らず，医療行為も反射的にかつ無意識的に行える段階になって初めて「習得した」と言える。そのためには最低限の症例の量と質をこなすことが絶対的に必要なのである。

（つづく）

参考文献
1）豊里尚己．研修医を即戦力とするために．ERマガジン．2009；6（3）：475-80．