循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第6回】
心電図の始まりはP波から（その1）
拡張不全と心房の大きさ

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切ってもきれないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の“ナマの知識”をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　今回はP波のお話です。P波は心房の興奮を表し，心房が大きくなるとP波は高くなったり太くなったりします（図1）。細かい定義は成書にお任せし本稿では，(1)心房が大きくなると何がダメなのか？　と，(2)こうしたP波の変化は心房の大きさ“だけ”によるものか？　の二項目を取り上げます。

図1　心房負荷に伴う心電図変化

典型的な心房の「負荷」に伴う心電図変化（点線部）。P波が一番よく見えるのはII誘導とV1誘導ですが，右房負荷ではP波が縦に高くなります。左房負荷は，II誘導では横に伸びnotchのようなものができます。V1誘導では二相性になり，終末に陰性成分が出現します（P-wave terminal force）。

サボる心房 と 働く心室

図2　左房の拡張期（(1)）と収縮期（(2)）

　心房と比べて心室の役割は重大です。特に左室は1分間に3－4 Lの血液を全身に送り込まねばならず，そのため生涯を通じて文字通り休む間もなく働き続けます。そして，この心室の役割で意外と重要なのが，血液を心房から吸い込む機能です。あまり知られていないことですが，心臓は収縮するときだけでなく拡張するときにも，エネルギーを使って能動的に心筋細胞を動かしています。これが心臓の拡張能と呼ばれるものです。

心室の拡張能の重要性

　拡張能は非常にセンシティブな機能で，虚血でも心不全でも最初に傷害されるのはこちらで，これに引き続き収縮能が落ちていきます。有名な心エコーの駆出率（EF）は収縮能の指標ですが，心機能が傷害される順番は必ず拡張能→収縮能なので，EFが低下していれば拡張能は必ず低下しているわけです。しかし，逆は必ずしも真でなく，拡張不全があったとしてもEFが正常な場合はいくらでもあります〔こうした心不全例をheart failure with preserved EF（HFpEF）と呼びます〕。

　では，“血液を全身へ押し出す収縮能”と“血液を心房から吸い込む拡張能”ではどちらが大事なのでしょうか？　心臓の収縮能，すなわちEFが落ちていればそれは目立つ所見ですし，概念としてもわかりやすいので，長いこと心不全＝収縮不全であると考えられてきました。しかし，近年の疫学的調査や臨床研究によって拡張不全による心不全（またはHFpEF）が心不全疾患の約半分を占めることがわかってきました。かつ重要なことに予後の悪さは同等であり（院内死亡率6％），しかもACE阻害薬やβ遮断薬といった従来から収縮不全の心不全に極めて有効とされてきた薬剤も効かないという大規模ランダム化試験の結果が続いています。このように，まだ課題を残すこの拡...