大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第 3 回］

■ 鎮痛薬・筋弛緩薬の使いかた

　第2回の鎮静薬に引き続き，第3回ではクリティカルケアにおける鎮痛薬と筋弛緩薬の使いかたについて取り上げます。

クリティカルケアでの鎮痛の目的

　前回も触れましたが，鎮痛薬は健忘効果がないため鎮静薬と併用して使用します。

　疼痛刺激は交感神経刺激となり，循環動態が不安定な場合，血行動態が悪化する可能性があるのですが，適切な鎮痛でそれを回避できると考えられます。また，十分な鎮痛をかけることでICU退室後の外傷後ストレス障害を減らす可能性があります。特に鎮静が不十分な場合，鎮痛を十分行うことで鎮静が効果的に得られるケースを多数経験します。

鎮痛の評価

　鎮痛の評価には，ビジュアルアナログスケール（VAS）や数値的評価スケール（NRS，無痛0点－最も痛い10点）など多数のスケールがあります。しかし，クリティカルケアでの鎮静・昏睡，また多臓器不全での混乱した状態では，鎮静スケール（RASSスケールなど）と異なり客観的な指標となるスケールがないのが現実です。

　そのため，医師・ナースによるベッドサイドでの「痛くないですか？」「痛みは和らぎましたか？」といった声かけや，患者の適切な姿勢の維持，カテーテルやドレーンチューブ類による不快感への注意深い観察などの非薬物的治療が重要であり，適宜鎮痛薬の全身投与を追加で行うというアプローチが大切です。

ICUでよく使われる鎮痛薬と副作用（表1）

表1　ICUでよく使われる鎮痛薬の特徴

1．拮抗性鎮痛薬（agonist-antagonist）
　拮抗性鎮痛薬は麻薬のような取り扱い上の煩雑さがないため，国内では頻用されていると思います。代表的な薬剤としてブプレノルフィンとペンタゾシンがあります。

　ペンタゾシンは交感神経刺激作用により，末梢血管収縮作用，血圧上昇，心筋酸素消費量を増加させるため，心疾患や脳出血・くも膜下出血での使用は控えるべきです。一方，ブプレノルフィンはモルヒネの25－50倍の力価があり，作用時間も6時間程度と長く，血管拡張作用があるためクリティカルケアではよく使われます。

　しかし，麻薬に比べ天井効果（ceiling effect）があることや，麻薬の効果に拮抗するため，多発外傷や緊急外科手術など大きな侵襲ストレスが予想される場合は，当初から麻薬を使用するほうがよいでしょう。

2．麻薬（μ受容体agonist）
　よく使われる麻薬には，モルヒネとフェンタニルがあります。モルヒネは作用時間が長く間欠的投与がなされ，一般病棟では癌性疼痛などで使用されている薬剤ですが，クリティカルケアの...