医学界新聞

連載

2010.07.05

レジデントのための
クリティカルケア入門セミナー

大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第 4 回］

■ ICU/CCUでの輸液製剤の使いかた

（2882号よりつづく）

　今回は，クリティカルケアにおける輸液製剤の使いかたについて取り上げます。

CASE

Case1　肝硬変（Child-Pugh B）の既往があり，食道静脈瘤破裂で出血性ショックの70歳男性。赤血球製剤/新鮮凍結血漿を準備しながら，輸液負荷で対応中。

Case2　炎天下での土木作業後，熱中症でER受診した45歳男性。来院時血圧低下，頻脈。採血でCPK 2万5000 IU/L。脱水症による循環血液量減少性ショック，横紋筋融解症，急性腎不全で輸液負荷をすることに。

→それぞれの輸液には，何を用いるか？

輸液製剤の考えかた

　クリティカルケアでの輸液は，次の3つの相で使い分けるのが重要だと筆者は考えています。それは，（1）炎症・ストレス反応の極期で血管透過性亢進時の大量輸液負荷の相，（2）炎症・ストレス反応改善時などのサードスペースから水が引ける利尿期の相，（3）その後の栄養療法（経腸栄養，経静脈栄養）での輸液（中心静脈栄養，末梢静脈栄養），という一連の流れです。

　そのため，一般病棟での「維持液500 mL 2本と細胞外液500 mL 1本で1日1500 mLの輸液」，といった考えかたではなく，患者さんの全身状態から体液の状況を判断し，またバイタルサインや循環動態・呼吸状態の指標から輸液をリアルタイムで組んでいく習慣をつけることが大切です。

　そして，「細胞外液（特に血管内容量）」が多いか少ないかを意識することが最も重要となります。

輸液の大原則その1　超急性期では，1日のトータル輸液量を前もって決めてはいけない！
輸液の大原則その2　輸液負荷を行う（血管内を満たす）時期なのか，輸液維持（血管内プラトー）の時期なのか，利尿を促す（サードスペースから血管内に引き込む）時期なのか，を常に意識する！

輸液のための基礎知識

　輸液製剤の明確な理解には，まずヒトの体液分布の理解が必須となります。

総体液量（Ｌ）
男性：体重（kg）×60％，女性：体重（kg）×50％
体液は3つのパーツからなる
（1）細胞内液（intracellular fluid : ICF）：総体液の66.7％
（2）細胞外液（extracellular fluid : ECF）のうち血管内（細胞外液の25%）
（3）細胞外液のうち間質（細胞外液の75%）

　この3つのパーツ間での水のやりとりが問題となりますが，水のバランスを決めるポイントは，

＊細胞内液と細胞外液の間ではNaがメイン
＊細胞外液の血管内と間質では膠質（主にアルブミン）がメイン

です。そのため，輸液のNa濃度が高いと細胞外液に水の多くがシフトし，アルブミン濃度が高いと水は血管内に維持されるということになります。

各体液分画での水を保持する重要な因子
細胞内液：K
細胞外液－血管内と間質：Na
細胞外液－血管内：膠質（主にアルブミン）
輸液では
アルブミン製剤（5％，20％アルブミン）→主に血管内にとどまる
Naの多い輸液（生理食塩水，乳酸加リンゲ

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この記事の連載
レジデントのためのクリティカルケア入門セミナー（終了）

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