大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第 2 回］

■ 鎮静薬の使い方と鎮静アセスメント

　ICU／CCUでの鎮静・鎮痛は非常に重要で，鎮静・鎮痛を十分にコントロールできるかで医師の力量が問われます。第2回ではまず鎮静について取り上げます。

クリティカルケアでの鎮静と鎮痛

　鎮静薬と鎮痛薬は似て非なるものです。まずはその確認をしましょう。

　クリティカルケアでは，十分な鎮痛が行われているかどうかを確認した上で，健忘効果のある鎮静薬を使用すると効果的です。

鎮静は患者に何をもたらすか？

　健忘を伴う鎮静により，患者にとっても負担の少ないICUでの治療が可能となります。これは，疾患自体の痛み・苦しみはもちろんのこと，毎日の採血や手技（気管内挿管，胸腔穿刺，IABPなど）といった診断・治療でも，常に侵襲にさらされていることを考慮してのことです。

　適切な鎮静により，
＊不安とせん妄の治療で血行動態が安定
＊治療期間・コスト面でのメリット
＊健忘による人道的な対応
＊外傷後ストレス障害の頻度低下
などのメリットが考えられます。

　その一方で，過剰な鎮静による合併症には，
＊人工呼吸器の長期化，ICU滞在期間延長
＊血圧低下や徐脈などの循環抑制
＊意識レベル，中枢神経障害の評価困難
＊安静臥床長期化による廃用障害
があります。そのため，評価をしっかり行った上で適切に鎮静薬を使用する必要があります。

ICUでの鎮静評価・せん妄評価

　鎮静評価にはラムゼイスケール，鎮静・鎮痛スケール（SAS），リッチモンド興奮・鎮静スケール（RASS）などがあります。ここではRASSスコアを紹介します（表1）。

　せん妄の評価には，感度・特異度ともに優れるCAM-ICUがあります。CAM-ICUによるせん妄評価は2段階。まずステップ1としてRASSスコアで意識状態を評価し，ステップ2としてせん妄を評価します。評価は，（1）精神状態変化の急性発症または変動する精神状態，（2）注意力の欠如，（3）意識レベルの変化，（4）思考が無秩序の状態，について行いせん妄を診断します。

　ICUでせん妄・興奮状態となった患者へのアプローチを以下に示しました。ポイントは，鎮痛の評価，適切な鎮痛薬の使用後に鎮静薬を使うという順番を守ることにあります。

ICUでよく使われる鎮静薬

　ここではICUでよく使われる鎮静薬を取り上げます（表2）。

1．ベンゾジアゼピン（ミダゾラムなど）
　大脳皮質・脳幹GABA受容体に働き鎮静効果を発揮します。鎮痛作用はないこと，作用発現が早く持続時間も短いが数時間以上の投与で中止後も鎮静効果が遷延することに注意が必要です。副作用には，低血圧，呼吸抑制，過鎮静，ベンゾジアゼピン離脱症候群（不安，不穏，発熱，頻脈，幻覚，痙攣など）があり，また薬物相互作用にも注意が必要です。拮抗薬としてフルマゼニルがあります。

2．プロポフォール
　大脳皮質・脳幹GABA受容体に働きますが，鎮痛作用はありません。長時間投与しても中止後短時間（10－15分）で覚醒することもポイントです。副作用には，低血圧，高脂血症，汚染による敗血症，横紋筋融解症があり，まれにプロポフォール注入症候群（心不全，徐脈，乳酸アシドーシス，高脂血症）があるため，長期使用では血液検査でCPK，コレステロール，中性脂肪のモニタリングが必要になります。

3．デクスメデトミジン
　脳幹青斑核に作用し鎮静，脊髄後角に作用し鎮痛を起こすとされます。鎮静作用は弱く，適宜ハロペリドール，プロポフォール，ミダゾラムを追加静注する必要があります。呼吸抑制・せん妄が少ないことがメリットで，最近の自発呼吸を温存した人工呼吸器管理では頻用されています。副作用には低血圧，徐脈がありますが，ローディングしなければ問題とはなりません。

4．ハロペリドール
　中枢神経系ドパミン受容体を遮断することで鎮静・抗精神病効果をもたらします。静注後10－20分で鎮静効果が発現しますが，せん妄が強くない早期に投与するのがポイントです。呼吸抑制作用がなく，血圧低下も起こりにくいためICUでのせん妄の第一選択です。副作用として，悪性症候群，薬剤性パーキンソン症候群，QT延長症候群があり，ICUでは特にQT延長症候群に注意する必要があります。

（つづく）

参考文献
1）Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30（1）:119-41.
2）Riker RR, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301（5）:489-99.