医学界新聞

連載

2010.05.10

レジデントのための
クリティカルケア入門セミナー

大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第 2 回］

■ 鎮静薬の使い方と鎮静アセスメント

（2874号よりつづく）

　ICU／CCUでの鎮静・鎮痛は非常に重要で，鎮静・鎮痛を十分にコントロールできるかで医師の力量が問われます。第2回ではまず鎮静について取り上げます。

CASE

Case1　S状結腸穿孔による腹膜炎で緊急手術となった76歳男性。術後挿管され人工呼吸器管理。鎮静でミダゾラム，鎮痛ではフェンタニルを持続静注。3病日昼に抜管予定とし，当日未明からプロポフォール原液持続静注に変更。当日朝にプロポフォールを中止し，アミノフィリン点滴・フルマゼニル静注を行い，午前11時に無事抜管。

Case2　急性心筋梗塞にて緊急入院となった81歳男性。1病日に緊急PCIを行い，ICU入室。2病日未明に帰宅後，朝なので散歩するといって立ち上がろうとする。バイタル血圧 140／70mmHg，体温 37.2℃，心拍数 110/分，呼吸数 20/分。自分の名前は言えるが，「ここは息子の家だから自宅に戻りたい」という。不安で眠れないわけでもない。ハロペリドール静注し徐々に穏やかな状態となった。

Case3　重症肺炎による敗血症性ショック，急性呼吸促迫症候群（ARDS）合併で気管内挿管，人工呼吸器管理となった75歳男性。プロポフォールを使用していたが何度となくファイティングが発生。酸素化は悪くないがそわそわしており，適宜プロポフォールフラッシュしては血圧不安定の状態を繰り返した。主治医・ナースによる声かけで安心感を与えるとともに，デクスメデトミジンに鎮静を変更し，鎮痛としてブプレノルフィン適宜静注を使用したところ，ファイティングをしなくなった。

クリティカルケアでの鎮静と鎮痛

　鎮静薬と鎮痛薬は似て非なるものです。まずはその確認をしましょう。

大原則その1　鎮静薬には鎮痛効果がない！
大原則その2　鎮痛薬には鎮静効果があるが健忘効果はない！

　クリティカルケアでは，十分な鎮痛が行われているかどうかを確認した上で，健忘効果のある鎮静薬を使用すると効果的です。

鎮静は患者に何をもたらすか？

　健忘を伴う鎮静により，患者にとっても負担の少ないICUでの治療が可能となります。これは，疾患自体の痛み・苦しみはもちろんのこと，毎日の採血や手技（気管内挿管，胸腔穿刺，IABPなど）といった診断・治療でも，常に侵襲にさらされていることを考慮してのことです。

　適切な鎮静により，
＊不安とせん妄の治療で血行動態が安定
＊治療期間・コスト面でのメリット
＊健忘による人道的な対応
＊外傷後ストレス障害の頻度低下
などのメリットが考えられます。

　その一方で，過剰な鎮静による合併症には，
＊人工呼吸器の長期化，ICU滞在期間延長
＊血圧低下や徐脈などの循環抑制
＊意識レベル，中枢神経障害の評価困難
＊安静臥床長期化による廃用障害
があります。そのため，評価をしっかり行った上で適切に鎮静薬を使用する必要があります。

ICUでの鎮静評価・せん妄評価

　鎮静評価にはラムゼイスケール，鎮静・鎮痛スケール（SAS），リッチモンド興奮・鎮静スケール（RASS）などがあります。ここではRASSスコアを紹介します（表1）。

表1　RASSスコア
スコア 状態 臨床症状
+4 闘争的，好戦的 明らかに好戦的，医療スタッフに対する差し迫った危険がある
+3 非常に興奮した，
過度の不穏状態 		攻撃的，チューブ類またはカテーテル類を自己抜去する
+2 興奮した，
不穏状態 		頻繁に非意図的な体動があり，人工呼吸器に抵抗性を示しファイティングが起こる
+1 落ち着きのない，
不安状態 		不安で絶えずそわそわしている，しかし動きは攻撃的でも活発でもない
0 覚醒，静穏状態 意識清明で落ち着いている
-1 傾眠状態 完全に清明ではないが，呼びかけに10秒以上の開眼およびアイコンタクトで応答する
-2 軽い鎮静状態 呼びかけに開眼し10秒未満のアイコンタクトで応答する
-3 中等度鎮静状態 呼びかけに体動または開眼で応答するが，アイコンタクトなし
-4 深い鎮静状態 呼びかけに無反応，しかし身体刺激で体動または開眼する
-5 昏睡

この記事はログインすると全文を読むことができます。
医学書院IDをお持ちでない方は医学書院IDを取得（無料）ください。

この記事の連載
レジデントのためのクリティカルケア入門セミナー（終了）

開く

医学書院IDの登録設定により、
更新通知をメールで受け取れます。

医学界新聞公式SNS

  • Facebook