ノエル先生と考える日本の医学教育

【第3回】米国における医師数と配置の統制（後編）

　わが国の医学教育は大きな転換期を迎えています。医療安全への関心が高まり，プライマリ・ケアを主体とした教育に注目が集まる一方で，よりよい医療に向けて試行錯誤が続いている状況です。

　本連載では，各国の医学教育に造詣が深く，また日本の医学教育のさまざまな問題について関心を持たれているゴードン・ノエル先生と，医師の偏在の問題や，専門医教育制度といったマクロの問題から，問題ある学習者への対応方法，効果的なフィードバックの方法などのミクロの問題まで，医学教育にまつわるさまざまな問題を取り上げていきたいと思います。

専門職組織が医師の臨床技能と知識を市民に保証する

大滝　米国では臨床研修とフェローシップの期間と内容について，とても明確な基準があることがわかりました。ところで，これはどのように実施されているのでしょうか。

ノエル　初期のジェネラルな研修のあと，専門科に進んだ研修医は研修病院の経費で訓練を受けます。研修医の給与は各研修病院で研修年次ごとに均一です。国が給与を統一させているわけではないのですが，すべての研修病院は毎年の給与額を報告するので，報告書にそれが示されています（註1）。

　オレゴン健康科学大学では，給与額は1年目の研修医（R1）に対する4万5600ドルから，8年目の研修医（R8）の6万3600ドルまで幅があります。研修医には，研究に費やした時間にも同様に給与が支給されます。というのは，研究の能力を磨くことを求める認定機構が多いのです。典型的な例を挙げると，消化器内科や感染症科の2年間のフェローシップでは丸1年の研究活動が必須になっていて，臨床での研修で得られる給与と同額がその期間も保障されます。応募者へのウェブ情報ページには研修とフェローシップの各プログラムの年間の給与額が示されています。

　米国における臨床研修の重要な特徴は，専門職組織により研修の基準が設定され，認証を受けた専門医が高いレベルの指導を受け，臨床技能（病歴聴取，身体診察，検査結果の解釈）と知識を備えていることを（機構による試験で）市民に保証する点にあります。各研修プログラムは，書面のカリキュラムとともに，学習や研究の機会，指導医による適切な指導の時間とそれに対する指導医への報酬，そして十分な「学習や研究の対象としての患者」，つまり研修医が将来診療するものすべてを研修できる症例が得られることを示さなくてはなりません。

外国医学部出身者が支えるへき地医療

大滝　日本では今，いくつかの科で医師の供給に問題を抱えています。とりわけへき地ではそれが著しいのですが，米国では医師を配置するのにどのような対策がとられていますか。

ノエル　研修を修了した専門医の数や配置の調整については，政府の対策はほとんどありません。ただし例外が2つあります。1つは，現在約4千人の医師やnurse practitionerなどがへき地や都市部の貧困地域のNational Health Service Corps（NHSC：全国医療サービス機構）で働いています。ここで勤務する臨床医は医学部の学費と諸費用を奨学金から支払っており，通常は基本的な臨床研修を済ませたあとで約4－7年間NHSCで働きます（註2）。もう1つの例外は，米国で研修するためのビザをとっている外国の医学部卒業生が，本国に帰る義務の免除を希望する場合です。これらの医師は，米国の永住ビザを申請できるようになる前に，通常は，貧困区域で7－8年働くことを要求されます（註3）。こうした医師の多くは専門医のフェローシップを終えています。

　米国では，へき地や都市部の貧困地区でジェネラリストもスペシャリストも不足している状態が長く続いてい...