ノエル先生と考える日本の医学教育

【第2回】米国における医師数と配置の統制（前編）

　わが国の医学教育は大きな転換期を迎えています。医療安全への関心が高まり，プライマリ・ケアを主体とした教育に注目が集まる一方で，よりよい医療に向けて試行錯誤が続いている状況です。

　本連載では，各国の医学教育に造詣が深く，また日本の医学教育のさまざまな問題について関心を持たれているゴードン・ノエル先生と，医師の偏在の問題や，専門医教育制度といったマクロの問題から，問題ある学習者への対応方法，効果的なフィードバックの方法などのミクロの問題まで，医学教育にまつわるさまざまな問題を取り上げていきたいと思います。

日本にはどれだけの医師が必要でしょうか？

大滝　ノエル先生，日本でジェネラリストとスペシャリストから適切な医療を受けるにはどれだけの医師が必要でしょうか。

ノエル　その質問は，どの国にもあてはまるものです。ジェネラリストとスペシャリストへのアクセスや両者の割合が適正なバランスになるよう，各国でさまざまな方法が取られているようです。

　例えば，ヨーロッパの一部の国では医師養成課程を持つ大学の入学試験に合格すれば，どの学生でもその課程を履修でき，卒業すれば医学士の学位を取得できるのです。こうした国々では，医師の人数調整は卒後の段階で行われます。臨床研修の場は制限され，医学部を卒業する学生の全員が研修先を見つけることができるわけではありません。医学部に進学する学生数を制限している国を含め，ヨーロッパの多くの国では，専門医のフェローシップの数は，必要とされる専門医の数に応じて細かく調整されています。

　英国を例に挙げてみると，呼吸器内科や消化器内科のような内科の臓器別専門分野の後期臨床研修に進めなかった医学部卒業者たちは自動的にジェネラリストになります。産婦人科研修の受け入れ人数は，試算された需要に応じて数年おきに調整されています。ヨーロッパの多くの国では，医学部進学者数，総合診療や専門医療の研修医の人数，そして専門医の数が，政府の機関によって決められています。

　一方で，現在多くのヨーロッパ諸国で医学教育のシステムが変化してきています（註1）。その理由のひとつに，EU加盟があります。EUでは，仕事のポジションはすべて，その仕事の資格を有するEU市民に公平に開かれている必要があります。これは，英国である専門領域の訓練を受けた医師が，他国から来る専門医とポジションを争うため，英国内で職を得られない可能性があることを意味します。英国では，すべての医師に政府が給料を支払っており，政府は専門医の数とその配置を決めています。

米国における医学部定員

大滝　米国では医学部の卒業者数はどのように規制されていますか？

ノエル　米国連邦政府は医学部卒業生数や研修医数の直接的な制御はしていません。医学教育のほとんどの面で，医療従事者自身が非営利団体や委員会を通じて自己規制をしています。医学部の入学定員は，医師の需要，学生や研修医の教育に必要な患者数，指導にあたることのできる教員数を考慮した上で，各医科大学によって決定されます。また，学生の支払う授業料と教育に必要な実際のコストの差を補う財源にも左右されます（註2）。

　医学部は8年おきにLiaison Committee on Medical Education（LCME：医学教育連絡委員会）による監査を受けます。基礎医学と臨床教育の水準，医学生への対応，教員に対する支援などの基準を満たさなければなりません（註3）。LCMEの委員は，AAMC（The Association of American Medical Colleges：米国医科大学協会）と米国医師会の教育委員会（Council on Medical Education of the American Medical Association）によって指名され，これにさらに2名の（医師でない）公益代表委員と2名の医学生委員が加わります。医学部が学生を増やしたい場合は，適正な教育資源を備えていることを保証するため，LCMEの基準を満たさなければなりません（註4）。

　1960年代には毎年8千人の大学卒業者が医学部に進学していましたが，特に遠隔地や大都市の貧困地域における医師の不足が広く認識されていました。米国公衆衛生局医務長官（日本の厚生労働大臣にあたる）は，医師の養成体制を検討する対策本部を設け，既存の医学部には定員を増やすよう，また他の大学には新規に医学部を開設するよう働き......