〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第156回

A Patient's Story(7)
医療ナビゲーター

前回までのあらすじ：2009年初め，私は，早期直腸カルチノイドと診断された。腫瘍を局所切除すれば完治するはずだったが，保険会社から「人工肛門にしない限り保険適用を認めない」と横やりが入り，手術は直前でキャンセルされた。

　隣人F氏（保険会社重役）の助言に従い，保険会社に対し「誤った」決定を取り消すよう，不服申請の手続きを採ることにしたのは，前回も述べた通りである。

　F氏はさらに，保険会社との交渉を手伝ってくれる「プロフェッショナル」として，T女史を紹介してくれた。T女史は，もともと弁護士だったが，F氏が重役を務める保険会社で数年間「不服審査部門」の責任者を務めた後，いまは，保険会社とのトラブルをかかえる患者を支援することを「ビジネス」にしているのだった。ちなみに，T女史は，自分のビジネスに「医療ナビゲーター」という呼称を与えていたが，私の場合もその典型だったように，米国では，往々にして患者が制度上の隘路・迷路に入り込まざるを得ない現実を考えると，その呼称は当を得たものだった。

癌手術の適否を内科医が審査

　保険会社から給付拒否の通知を受け取った翌日，私は，T女史の自宅を訪れた。日曜日だったので，オフィスではなく，彼女の自宅で会うことになったのだった。

　保険会社からの通知を読むなり，T女史は，通知を書いた医師の専門が内科であることを指摘した。「もちろん，この医師は署名しただけで，通知の本文を書いたのは別の職員（註）ですけれど，あなたの不服申請の審査に際しては，直腸外科の専門医を審査員に含めるよう申し入れましょう」と彼女は続けた。私にとって，T女史が(1)保険会社の審査医師の名と専門を熟知し，(2)審査業務の実際に精通しているだけでなく，(3)患者が採るべき具体的戦術についても的確...