〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第145回

有保険患者を待つ落とし穴「差額請求」(1)

（2816号よりつづく）

　1月初め，私は保険会社から次のような内容の通知を受け取った。
1）2009年1月1日以降，ネットワーク外の医療者に対する支払いは，医療者からの請求額ではなく，保険会社が定めるところの価格表（usual and customary fee schedule：通常かつ慣習的価格）に基づいて行う。もし，医療者からの請求額がこの価格表の価格を上回った場合，差額を支払う責任は被保険者にある。
2）被保険者がネットワーク内の病院でネットワーク外の放射線・麻酔・病理医のサービスを受けた場合は，これまで通り医師からの請求額に基づいて保険給付額を算定する。算定された額を直接被保険者に支払うので，医師に対する支払いは被保険者が責任を持つこと。

無保険者と変わらない境遇に陥る有保険者が急増

　日本の読者にとって，まったく「意味不明」の通知であろうことは容易に推察されるが，実は，米国の患者でも，この通知の意味を理解できる人はほとんどいないのが現実だ。いったい，保険会社が，なぜ，誰も理解できないような通知をわざわざ加入者全員に送りつけるのかというと，いま，米国では，有保険患者を待つ落とし穴，「差額請求（balance billing）」が大問題となっているからである。以下，読者の理解を助けるために症例を提示する。

【メアリー・ジェローム，64歳，女性】
　名門コロンビア大学の英文学部教官，ジェロームが進行期の卵巣癌と診断されたのは2006年7月のことだった。メモリアル・スローン・ケタリング癌センターで治療を受けることに決めたのは，主治医が勧めたこともあったが，「最高レベル」の治療を受けたいからに他ならなかった（註1）。同センターは，ジェロームが加入する保険のネットワークには入っていなかったが，3000ドルのデダクティブル（註2）を払った後は診療費の70％が保険でカバーされるはずだった。

　しかし，ジェロームが驚いたことに，保険はほとんど助けにならなかった。というのも，保険会社は，医師や病院からの請求額を全額は認めないからだった。例えば，化学療法についてスローン・ケタリングが3000ドルを請求したとしても，保険会社は「通常かつ慣習的価格」の1500ドルしか認めず，そのうちの7割，1050ドルし...