（前回よりつづく）

　今回は，前回に引き続き入院患者の発熱――とくに術後のICUセッティングでの発熱のアプローチについて勉強したいと思います。

■ICU，術後の発熱患者では，白血球数・CRPのみの感染症診療は絶対しない！

　上記のケースに対して以下の2人の医師のアプローチをみてみましょう。

医師A　ICUで術後の発熱と酸素化不良が進行し，胸部レントゲンで浸潤影のため肺炎が起こっている。カルバペネム系のメロペネムを使っているが改善しないので，βラクタム以外にかえてみよう。ニューキノロンのシプロフロキサシンと「困ったときのテトラサイクリン系」ミノサイクリン併用へ変更しよう。白血球数とCRPを毎日測定して変化を見ていこう。この抗菌薬の組み合わせで効かなかったら仕方ない。

　注：シプロフロキサシンとミノサイクリンは，腹腔内嫌気性菌カバーができていない！

医師B　以下の7点を確認しよう。
(1)術後バイタルサインの急激な悪化
(2)Top to Bottomアプローチ（第1回参照）で感染症として呼吸器系にフォーカスがあること
(3)術後創部，CVライン刺入部，尿バルーン，経鼻胃管があり，そこをフォーカスとする病院内感染症（表参照）に十分注意する
(4)喀痰から小型のグラム陰性桿菌のため，緑膿菌など耐性グラム陰性桿菌による人工呼吸器関連肺炎（VAP）を想定して抗菌薬を選択する。当院のアンチバイオグラムによるとカルバペネム系以上にペニシリン系のピペラシリンおよびアミノ配糖体は緑膿菌への感受性が高い
(5)原疾患である腹膜炎術後の創部感染，術後リークによる腹膜炎はどうか
(6)「発熱」「胸部ラ音」「膿性痰」「白血球上昇」「胸部X線で新たな浸潤影」よりVAPを第一に考えているが，非感染症〔うっ血性心不全，肺塞栓，肺腫瘍，肺胞出血，薬剤性肺臓炎，急性呼吸促迫症候群ARDS（Acute respiratory distress syndrome），原疾患としての肺病変（間質性肺炎，COPDなど）〕でも同様の所見が得られるため，鑑別診断に挙げる（第2回参照）。その中でも状態が悪くARDS併発の可能性は常に念頭におこう
(7)ミダゾラムが2日前に中止されているためベンゾジアゼピン離脱による発熱も可能性は低いが非感染症として考えておこう

　感染症としては現時点では，1）人工呼吸器関連肺炎，2）腸管穿孔からの腹膜炎，があり前者の起因菌はグラム染色から耐性グラム陰性桿菌（MEMO(1)）――緑膿菌など，後者の起因菌はグラム陰性桿菌――腸内細菌科と菌交代に...