SpO₂が保たれていれば「まだ大丈夫」。そう思っていませんか？　頻呼吸の患者を前にしたとき，「やばい」と心のギアは上がりますか？　呼吸には，気道や肺だけでなく全身の異変のサインが現れます。第1回では，危ない呼吸のサインについて学んでいきましょう。

心のギアを上げる呼吸のサイン

　図1では，急変を回避するために重要な呼吸のサインを取り上げています。低いSpO₂，意識障害や循環不全の合併，チアノーゼ，喘鳴などの派手な所見は重篤感もあり察知しやすいでしょう。一方で，呼吸回数，呼吸様式の異常，浅い呼吸や呼吸補助筋を使用した努力呼吸は見逃されていることが多いように思います。特に呼吸回数は初学者であっても評価可能であり，かつ急変を予測するスコアにも含まれる重要なバイタルサインの一つです^1）。これらについて一歩踏み込んで解説します。

1）呼吸回数

頻呼吸　呼吸回数の数え方は，15秒間の呼吸回数を数え4倍にする方法が簡便です。一般的に25回/分以上を頻呼吸と定義します（表1）。30回/分以上（2秒に1回の呼吸）では特に緊急性が高いと認識しましょう。心停止の直接原因となる6H5Tを頭に浮かべてください。低酸素，循環血液量減少性ショック，アシドーシス，緊張性気胸，心タンポナーデ，肺血栓塞栓症，心筋梗塞など多くの致死的な病態で頻呼吸が見られます。特に「頻呼吸が代謝性アシドーシスの代償である可能性を想定する」は覚えておいてほしい知見の一つです。重篤な呼吸不全や循環不全はSpO₂の低下や血圧低下など目を引く身体所見を伴いますが，代謝性アシドーシスの呼吸性代償は血圧やSpO₂が保たれていることも多くギアを上げにくいのです。重篤な代謝性アシドーシスは心停止に直結するため原因が何であれ速やかな対応が求められます。「呼吸性代償でpHはギリギリ何とか保っていたが，病態が進行して頻呼吸が維持できなくなった瞬間に心停止」は想定しておくべきストーリーの一つです。頻呼吸は発熱や不安などとも関連するため経過観察されがちですが，「頻呼吸の背景に危ない病態が隠れていないか」という視点は常に持っていてください。

徐呼吸　徐呼吸で怖いのは呼吸中枢である脳幹障害，つまり脳卒中や頭蓋内圧亢進などです。その他，麻薬中毒，低体温などを想定します。頻呼吸だった患者の呼吸回数が徐々に低下してきたら，それは呼吸停止，心停止のサインかもしれません。引き続く蘇生処置を意識した対応を行いましょう。

2）呼吸様式の異常

　代表的な呼吸様式・リズムを表1に示します。チェーンストークス呼吸やクスマウル呼吸は比較的よく観察されます。ビオー呼吸は呼吸中枢障害を示唆する切迫した状態で，チェーンストークス呼吸と異なり，無呼吸の時間や呼吸の周期が不規則です。

3）浅呼吸

　一回換気量が少なく胸が十分に上がらない呼吸です。胸の動きは横から観察するとわかりやすいでしょう。浅い呼吸では「低換気」によるPaCO₂が貯留している可能性がありますが，ギリギリまでSpO₂は保たれていることがあり，特に意識障害のある患者では「静かな急変」に注意が必要です。呼吸中枢が保たれていればPaCO₂を正常化するべく代償性に頻呼吸になりますが，呼吸中枢が保たれていなければ代償が得られないためより危険な状況です。

4）呼吸補助筋を使用した努力呼吸

　努力呼吸の明確な定義はないものの，日本呼吸療法医学会の自発呼吸アセスメント指針では「運動時（精神的興奮を含む）や呼吸不全時などに換気量，流量を増大させるために，呼吸補助筋・呼気筋を使用するもの」とされています^2）。健常安静時には吸気は主に横隔膜と外肋間筋，内肋間筋傍胸骨部，斜角筋の収縮により支えられるものの，運動時や呼吸不全時には，胸鎖乳突筋，前鋸筋，僧帽筋などの呼吸補助筋も活動します。呼吸補助筋を使用しているかどうかの評価は簡単ではありませんが，吸気時に頸の筋肉，特に胸鎖乳突筋が収縮していることを視診，触診で確認することは初学者にもわかりやすくお勧めです。また胸腔内の強い陰圧が発生する状況（気道閉塞や吸気努力の増加など）では，吸気時の胸骨上窩，鎖骨の上（後頸三角），肋間の陥没が重要なサインとなります（図2）。なぜ努力呼吸を見分ける必要があるのでしょうか？　呼吸を見るときは「酸素化：SpO₂やPaO₂」「換気：PaCO₂」に加えて「呼吸仕事量」を考えます。努力呼吸でPaO₂やPaCO₂をなんとか正常に保っている状態は長く維持できません。呼吸仕事量が大きいとき，その原因が速やかに解決されなければ，ガス交換は最終的に破綻する可能性が高いため，努力呼吸を素早く見抜く必要があるのです。

SpO₂のピットフォール

　SpO₂を示すパルスオキシメーターは簡便で頼りになる機器ですが，ピットフォールもあるので注意が必要です。まずは「SpO₂が低いです！」と言われるとき，体動などで波形が感知されていないことはしばしばあります。モニタ上で正しく波が出ているかどうかを確認しましょう。その他のSpO₂のピットフォールを表2に示します。SpO₂が見かけ上正常となり，見逃しが特に問題となる疾患が一酸化炭素中毒です。パルスオキシメーターでは酸素ヘモグロビンと一酸化炭素ヘモグロビン（CO-Hb）を区別できないため，一酸化炭素中毒で組織への酸素供給が障害されていてもSpO₂の値は高く表示されます。加えて身体診察上皮膚色も悪くないため，一酸化炭素中毒の診断には，臨床経過に加えてCO-Hbが測定可能な血液ガス分析装置（測定できない機器もあります）を使用し，CO-Hb値を見逃さないことが重要です。CO-Hb高値を見逃したために一酸化炭素の診断がつかず帰宅し，複数回一酸化炭素中毒に罹患した症例報告もあります^3）。血液ガス分析を見る際は意識してCO-Hbもチェックする癖をつけましょう。

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参考文献・URL

1）Resuscitation. 2010［PMID：20637974］
2）一般社団日本呼吸療法医学会自発呼吸アセスメント指針作成ワーキンググループ．自発呼吸アセスメント指針．2019．
3）Eur J Case Rep Intern Med. 2022［PMID：35402327］