今回は，患者の意向が家族と話した後に急に変わるケースを考える。患者の意思は家族から“不当な影響”を受けることがあると言われている^{1, 2）}。例えば「本人が話せる状態であるのに，一緒に来ている家族が一方的に話し，本人が話せないケース」「元気でいてほしいからと家族が治療をお願いしているケース」「年金や保険金の受領など金銭的な理由で家族が治療を希望するケース」などさまざまである。こうしたケースに直面した際，医療者もまた感情的になりやすいため，慎重に対応したい（図）。

「どうして本人の意向を無視するのか」と感情的にならない

　医療者は自分から見えていない世界があることを認識する必要がある。患者は家族・社会の中で生きているため，本人の意向以外も意思決定に大きく影響し，本人の気持ちより家族の気持ちを優先する自由が当然存在する。特にアジア圏では「関係性の自律」という概念も浸透しており，自己決定より家族との和を重んじることはよくある。患者自身の自由よりも，家族に負担をかけたくないという思いが優先されるのかもしれない。

患者・家族のつらさや気持ちが揺れている経緯を聞く

　家族はモビールにたとえられることがある。家族の悲しみは本人にも影響し，患者家族の気持ちが揺れたら患者本人も揺れることがある。家族を悲しませたくないという理由で治療を選択している場合もある。「とても熱心なご家族さんだと感じました。どんなご家族さんですか？」と，家族が同席していない時に患者本人の気持ちや，家族への気持ちを聞くことや，家族との話し合いに至る経緯と内容を探ることは重要である。

配慮するポイント

　より良い意思決定をするためには，家族システムの把握と，家族メンバーの人となりを知ることが必要となる。

1）家族の力関係・ジェノグラム（家族図）・家族の病気を把握しよう

　家族の意見や悲しみはメンバーにより異なり，家族内の力関係（ファミリーダイナミクス）も影響する。普段どのようなコミュニケーションをとっているのか，誰が意思決定をする役割にあるのかを特定することは重要だ。患者を介護しているメンバーと，意思決定をするメンバーが違うこともある。家族内で最も長く一緒にいるからという理由で忖度され妻がキーパーソンとなっているが，実際は話についていくのがやっとで他の家族メンバーと相談を進めていることもある。その過程で間違って本人の意思が家族内に伝わることも経験する。家族内での意思決定はみんなで決めるのか，1人で決めるのかも家族によりそれぞれである。日本では代理意思決定に関...