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  • ピットフォールにハマらないER診療の勘どころ(24)尿管結石の疼痛管理から学ぶ! ERにおける鎮痛のためのヒント集(徳竹雅之)

医学界新聞

ピットフォールにハマらないER診療の勘どころ

連載 徳竹雅之

2024.05.14 医学界新聞(通常号):第3561号より

 私自身が尿管結石の疼痛に悩まされたことがありますし,救急医としても患者さんが激しい痛みを訴える姿を数えきれないほど見てきました。連載最終回である今回は,尿管結石による腎疝痛への対応方法を通じて,ERでの鎮痛のポイントをシェアしたいと思います。鎮痛薬は,使わない日がないくらい一般的なため,あまり勉強したことがなく上級医に言われるがまま「一子相伝」の伝統的な方法に従って使用している方もいるかもしれません。日常診療では医師の興味は確定診断することに向かいがちですが,目の前の患者さんの声に耳を傾けて,副作用を最小限に抑えた迅速かつ効果的な鎮痛が行えるようにしていきましょう。

 まず,尿管結石がなぜそんなに痛いのかを理解することが重要です。結石が尿の流れを阻害することで尿管が伸展されプロスタグランジンの放出が促されます。これにより血管拡張や利尿が誘発されることで腎内圧が上昇し,結果的に疼痛が引き起こされるとされています。

 なお,尿の産生は日中に上昇し夜間に低下するという概日リズムがあります。夜間に尿が濃縮される結果として尿管結石が生じることが多いと考えられています。面白いことに,尿管結石による疼痛を発症するピーク時間は朝の4時32分とされています1)。朝方に腰を押さえてやってくる患者は尿管結石かも!?(重要な疾患を見逃さないよう注意!)

 痛みのマネジメントには,1種類の薬物療法だけでなく,異なる作用機序を持つ鎮痛薬を組み合わせたり,非薬理学的手法や局所麻酔などを併用したりするmultimodal approachが推奨されます。効果を最大限,副作用を最小限とするための手法です。患者さんの状況に合わせて最適な方法を組み合わせて選択しましょう()。

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 筆者が頻用する,腎疝痛に有効な薬剤一覧

◆NSAIDs

 尿管結石の疼痛管理における第1選択薬はNSAIDs(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)です。オピオイドをはじめとした他の薬剤と比較して少なくとも同等の効果があり,有害事象発生率(特に嘔気や嘔吐)が低いことが特徴です。NSAIDsはCOX-1およびCOX-2を阻害することによりプロスタグランジンの産生を抑え,尿管平滑筋を緩めることで鎮痛作用がを発揮します。36件のRCT,4887人を対象とした2018年のメタ解析では,NSAIDsはアセトアミノフェンやオピオイドと比較して,30分時点での疼痛軽減に効果的であり,追加の鎮痛薬を必要とする割合も少なかったと報告されています2)

 投与経路も考慮する必要があります。静脈内投与は迅速に鎮痛効果を発揮しますが,有害事象のリスクが少し高まります(その上,日本の添付文書では尿管結石への静脈内投与は適応がありません)。一方,直腸投与は経口投与が困難な場合の良い選択肢で,尿管結石の際には嘔気・嘔吐を伴うことが多いためリーズナブルな選択肢になるでしょう。筋注も◎です。オピオイドやアセトアミノフェン点滴静注と比較して迅速かつ十分な鎮痛が期待できます3)

 しかし,NSAIDsは万人向けではないのが注意点です。特に消化器(消化性潰瘍),心血管(心筋梗塞,心不全など),腎臓(急性腎障害)への影響が致命的にならないか,立ち止まって考えなければなりません。消化性潰瘍はNSAIDs使用から最短7日間で発症することがあり,短期間での使用を心がける必要があります。消化性潰瘍リスクがある場合(消化性潰瘍既往,高齢者,抗凝固薬やステロイドの常用者)には,COX-2阻害薬であるセレコキシブを選択しましょう。心臓への影響も重大で,こちらもNSAIDs投与から1週間程度で心筋梗塞リスクが上昇します。いずれのNSAIDsを使用しても急性心筋梗塞への進展リスクは変わらないようですが,機序から考えてCOX-2阻害薬は少し旗色が悪く使用しづらい印象を持っています。冠動脈疾患をはじめとする心血管疾患のリスクが高い患者には処方を避けたほうが賢明です。また,高齢者+ACE阻害薬常用者では特に急性腎障害のリスクがあります。既存の腎障害がある場合や脱水がある場合にも避けたほうがいいでしょう。イブプロフェンは比較的腎臓への影響が少ないとされていますので,どうしてもNSAIDsの処方が必要な場合には検討してみてもいいと思います。それぞれの臓器特異的なリスク因子を把握して,適切なNSAIDs処方ができるようになると一人前ですが,特に併存症が多い高齢者には合併症に関して「あちらが立てばこちらが立たぬ」な薬剤で使いにくいです。投与するなら短期間のみにしておきましょう。

◆アセトアミノフェン

 腎疝痛に対しては,NSAIDsへの禁忌がある場合にアセトアミノフェンが代替として使用されることがあります。ER診療全般の疼痛管理において第1選択薬となること間違いなしのアセトアミノフェンも,尿管結石においてはせいぜい二番手です。NSAIDsには敵いません。「とりあえずアセリオ®」では不十分ですよ! オピオイドとの比較では,矛盾する結果が複数報告されてはいるものの,最初の30分間において同等の効果があると考えられています4)。他の鎮痛薬と組み合わせて使うmultimodal approachにおいては最も使いやすい薬剤の1つです。特にNSAIDsとの相乗効果があることは覚えておきましょう(OTCのバファリン®プレミアムにはそれぞれ1:1で含有されていますね)。

 投与経路についてはERでは点滴静注が一般的ですが,有効性や作用発現に関して経口投与に対する点滴静注の優位性がないのは豆知識だと思います。アセトアミノフェンに限った話ではありませんが,特に忙しいERでは,ルート確保が必要な静脈内投与だけではなく,経口投与や経直腸投与,筋肉注射など,より簡便な代替経路が使用できないか考えて動きましょう。

 注意すべきは肝障害がある患者です。ただし,肝疾患があるからといってアセトアミノフェンが禁忌になる,というのは誤解です。慢性肝疾患があろうともアルコール摂取がない場合には有効かつ安全性が高いとされています。CTP(Child-Turcotte-Pugh)class Aであれば1日4 gまで,CTP class Bであれば1日3 gまでは許容範囲と考えられています。アルコール摂取がある慢性肝疾患やCTP class Cでは最小限の使用にとどめ,せいぜい1日2 gまでの使用とすることが提案されています5)

◆オピオイド

 NSAIDsが禁忌であったり効果が不十分であったりする場合に考慮します。呼吸抑制や低血圧などに注意が必要であり,あまり実用的な選択肢ではありません。夜間にはオピオイド処方ができない施設もあるかもしれません。後述する治療を試みても十分な除痛ができない場合にはmultimodal approachの一環として使用するのが現実的です。一応,NSAIDsとオピオイドの併用はいずれかの薬剤を単独で使用した場合と比較して優れた鎮痛効果が得られて,有害事象も少ないことが報告されています6)

◆マグネシウム

 NSAIDsやオピオイドに抵抗性の腎疝痛に対する第2選択薬としての有効性が報告されています7)。平滑筋弛緩作用とNMDA受容体拮抗作用により疼痛の神経伝達が遮断されるという機序が推定されています。妊婦や心血管系リスクが高い患者に対しては使用を検討してよいでしょう。

◆滅菌水皮内注射

 意外なことに,滅菌水皮内注射は腎疝痛に対して非常に効果的であるとされ,NSAIDsやオピオイド,アセトアミノフェンと同等の効果が報告されています8)。方法はとっても簡単! 患者さんが最も疼痛を感じている部位を広く消毒し,インスリン1 mLの注射針を用いて滅菌水を0.5 mLずつその周囲4か所に皮内注射するだけです。15分以内に疼痛緩和が始まります。この治療法は合併症がほとんどなく忍容性が高いため,妊婦や心血管系リスクを持つ患者などに対する有効な治療選択肢になりますので,ぜひ試してみてください。

 2年間にわたる本連載は,これにて終了となります。ERでの診療に多くの時間を費やしてきた中で,ER診療におけるピットフォールに陥りやすい項目について,私なりの視点で自由に書かせていただきました。この旅路を共にしてくださった読者の皆さまに,心から感謝申し上げます。SNSや現場からの数多くの応援メッセージが,常に私の励みとなっておりました。今後は,実際の医療現場や別の誌面などを通じて,また皆さまとお会いできることを楽しみにしております。


1)BMJ. 2002[PMID:11923160]
2)Eur Urol. 2018[PMID:29174580]
3)Lancet. 2016[PMID:26993881]
4)Am J Emerg Med. 2020[PMID:32349890]
5)Hamilton JP, et al. UpToDate®. Management of pain in patients with advanced chronic liver disease or cirrhosis. 2023. 
6)Bull Emerg Trauma. 2017[PMID:28795060]
7)Medicine(Baltimore). 2020[PMID:33181719]
8)J Emerg Med. 2024[PMID:38267297]

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