医学界新聞

書評

2024.02.12 週刊医学界新聞（レジデント号）：第3553号より

《評者》 米国クイーンズメディカルセンターホスピタリスト部門長・副メディカルディレクター
亀田総合病院総合内科部長

　本書は，聖路加国際病院内科チーフレジデントが編集・執筆した，内科レジデント向けのテキストブックです。第4版では，前版同様に研修医にアンケート調査を行い，これまでの改善点を徹底的に洗い直し，わかりやすい解説を心掛けるとともに，少しアドバンストな内容や参考文献を充実するなど，さらに読者目線で役立つ本をめざして改訂されました。

　「鉄則」とは，臨床現場で頻繁に遭遇する典型的な症例の病態生理や診療方針など，医師が知っておくべき重要な知識のコアを指します。これは医学教育の分野で「クリニカルパール」と呼ばれるもので，具体的な症例から抽象化・概念化された知識です。クリニカルパールを熟知することで，似たような症例に迅速かつ的確に対応できる力が身につきます。また，コンパクトなフローチャートや語呂合わせを用いることで，限られた時間の中で効率良く重要な知識を整理し覚えることができるでしょう。クリニカルパールを明確化し視覚化するアプローチは，多忙な臨床現場での意思決定を支援する上で大変有用だと考えます。

　しばらく当院の研修医との病棟チームラウンドで使用してみました。内科レジデントとして身につけるべき病棟管理の知識や技術を，症候別に体系的に解説しており，特にフローチャートが視覚的に目に入りやすいので，時間のないときに重宝しました。各症候の概要から，診断・治療の基本，鑑別診断，症例の振り返りまで，幅広い内容を網羅しています。電解質異常，心不全の病棟管理，肝硬変の合併症管理など多岐にわたるテーマにも有用でした。特に一番気に入ったのはアップデートされた知識と，本書にちりばめられた語呂合わせです。心不全の項目を読みましたが，最新ガイドラインの要点やFantastic FourをはじめとするGDMT（Guideline directed medical therapy）の解説もあり，初期研修医から専攻医まで満足させる内容の充実さでした。忙しい研修医は原著論文や総説を読む時間が取りにくいと思いますが，本書では効率良く知識の更新ができます。

　本書の分厚さで内科全般をカバーできるのか？　疑問に思うかもしれませんが，内容としては「病棟管理」に集中しているので，ホスピタリストをめざす人や，フローチャートや語呂合わせを使用して臨床の「型」を学習したい研修医に最適です。

　また，症例の振り返りでは，実際の症例を基に，臨床推論の過程や治療の選択肢などを検討しているので，自学自習でも指導医の思考過程を追体験できますね！　初期研修で一通り読み込み，しばらく時間を空けて今度はちょっと先輩医師になった際に見直してみる（spaced learning）と病棟での指導に奥行きが出そうです。

　本書は，内科レジデント（専攻医）や，内科の初期研修医を対象とし，内科の基本的な知識や技術を身につけたい，臨床推論力を向上させたい，症例の振り返りを通して臨床力を高めたい，といった方にもお薦めです。

《評者》 『日本臨床肛門病学会雑誌』前編集委員長
黒川梅田診療所院長

　本邦においては，大腸疾患についての専門書や教科書は多く見られるが，肛門疾患に関する成書は非常に少ないのが現状である。日常診療では頻度の高い極めてありふれた疾病であるにもかかわらずである。結果，卒後研修のころから一般的に「痔」と呼んで軽んじて扱う傾向にある。その原因は，以前から肛門専門医の間で論じられてきたように，大学の医学教育や卒後研修の中で「肛門病学」が体系立てて指導されていない点にあるのみならず「肛門病学」の存在すら認められていない点にあるのではないだろうか。

　過去にいくつかの専門書や教科書の分担執筆に携わった者として，今回の辻順行先生の編集された『肛門疾患診療の教科書』は，驚きや感動を感じた点があまた認められた。

　まず，第一に斬新な手法で手術の動画を採用していることである。執筆者が自らの手術手技を半永久的にこのような形で示し残すことは，学会やセミナーなどでの発表・供覧とは趣も度量も随分異なると思われる。分担執筆者の若手の登用の意味はここにあるように思えた。いずれにしても，あまねく読者にとっては，各執筆者の動画を見ることによって二次元から奥行きが加わった三次元の状態をリアルの世界として感じ取ることができるであろう。したがって，これから肛門疾患について勉強しようとする医師たちはもちろんのこと，自らの手技を再確認，再考しようとしている医師たちにとっても，それぞれの日常診療に大変参考になる書籍となると考える。各分野でこのような形式の専門書が増えてきていることは，小生のような老兵にとっては隔世の感がある。しかし，日常診療においては実際の診療や手術などを経験し，自己研鑽に励んで生の感性を養うことも非常に大切であると考える。

　辻先生との出会いは30余年前になるが，若手のリーダーとしてその頃から学会活動や論文執筆などで頭角を現していた。痔瘻の診断に経肛門的超音波検査が有用であるという学会発表や論文で注目を集めたのを鮮明に記憶している。その後，彼はさまざまな苦難を乗り越え，ついに2023年11月に第78回日本大腸肛門病学会学術集会を開催し，大成功を収めたのである。わが事のようにうれしく感じたのと時を同じくして本書が発刊されたのである。編集者でもある先生が「序」で述べておられるように，まさに執筆者の血と汗の結晶の表れとして本書が出版されたように私も感じながらこの書評を著わしたのである。

　本書が，これから肛門病学を学ぼうとしている外科の先生だけではなく，内科や産婦人科の先生方にも教科書として日常診療に利用されることを期待している。

《評者》 板橋中央総合病院副院長/群馬大名誉教授

　本書を手に取り読み始めると，数ページごとに「うわー」「うわー」と感嘆してしまう。輸液・水電解質の基本と臨床の実際とを，著者の深い知識と経験の下に，それを気付かせないようなさらりとした文体で，読者にとってわかりやすいように書かれている。学生や研修医は気軽に読めるだろうし，指導医クラスは，行間に埋もれている腎生理学に気付くとともに，自らの経験を思い返して納得することであろう。

　私は学生時代から輸液・水電解質に関心を持ちつづけてきた。臨床実習で提出したレポートは「麻酔と電解質異常」で，卒後，医師になってからも輸液・水電解質の勉強は楽しかった。いくつかの解説書も出版させていただいたが，今回，長澤将先生の書かれた本書を読み，もう私の出番はないなと感じた次第である。

　輸液療法は最も頻回に指示される薬物療法であり，輸液関連インシデントは医療安全上の課題でもある。血清電解質濃度異常は最も頻回に遭遇する検査値異常であるが，条件反射的に「直ちに是正すべき」と判断することは，不要な検査や治療，業務負荷，さらには医原性の新たな問題を生じかねない。Hb低下に対し，条件反射的に輸血を指示する医師はいない。同様に，電解質濃度の逸脱に対し，やみくもに検査や治療を指示することは賢明ではない。個々の患者の精神社会医学要因を含めた全体像，さらに生理学，各種検査法の限界を理解した上ではじめて，適切な医療・ケアが提供できる。医療の目的が，「医学的異常の是正」から，「患者にとっての価値の最大化」に変わっている今日，輸液療法や電解質管理も同じ視点が求められる。本書の1章は，このような医学医療の大原則を確認するところからはじまっている。

　とはいっても，迅速な診断と治療が必要な電解質異常も少なくはない。2章以降は読者に対し，どのように考え，診断と治療を進めるかについて，症例に沿って読者を誘う。本書を読んで，輸液・水電解質の基本を身につけた若手諸君は，ベッドサイドで電解質異常を見た際に，本書を読み直し，基本知識の理解を深めてほしい。さらには，一人でも多くの若手が，本書に示された参考文献，さらには腎生理学の教科書をひもとき，腎生理学や輸液療法の実践，研究を発展させていただきたいと思う。著者が薦めている『Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders』は，UpToDateを創設したBurton Roseの著書であり，私は研修医時代に購入した第3版を今も大切に持っている。

　「日和らずRA系阻害薬を継続できるか？」「最近アツいぞ低Na血症界隈」「何かと話題の皮膚のNa」「フロセミドの使い方」などのコラムは，専門医にとっても興味深い。専門領域にかかわらず，全ての研修医と専門医にぜひ手に取ってほしい書籍である。

《評者》 奈良県立医大教授・救急医学

　2009年に発刊された上條吉人先生の『臨床中毒学』の第2版が満を持して上梓されました。

　上條先生がこれまで経験された急性中毒はもちろんのこと，国内外の多くの研究者が研鑽を積んで明らかにしてきた毒物の奥の深いメカニズムや臨床症状，全身管理に始まる治療について非常に詳細に記載されています。また多くの症例提示もあり，日常の急性中毒の診療において必要不可欠な一冊となっています。

　上條先生は現在，本邦唯一の臨床中毒学講座の講座長として，日々中毒診療に携わっておられます。上條先生も序で記されているように，日常臨床で経験する中毒症例もこの10年で大きく変わってきていました。精神科で処方される薬剤も大きく変わり，かつて経験した鎮静剤中毒によって長期間人工呼吸管理をしなければならない，という症例はかなり減りました。一方で，ジフェンヒドラミンやカフェインといった市販薬による急性中毒症例は増えており，重篤な状態に至る症例も珍しくありません。これら急性中毒症例に対しては一般に気道・呼吸・循環といった全身の管理が行われます。しかし同時に忘れてはならないのが精神科的な対応です。上條先生ならではの着眼点，重要ポイントとして，初版に引き続いて急性中毒治療の5つ目の大原則として「精神科的評価・治療・トリアージ」が記されています。

　本書は日常の急性中毒診療の大きな一助となるだけではなく，急性中毒という病態がいかに興味深いかを教えてくれます。巻末には近年の中毒のトレンド，中毒にまつわる事件，はたまた推理小説で登場する中毒についても付録として紹介されています。これらもまた読み応えがあります。

　本書は日々経験する急性中毒症例はもちろんのこと，臨床中毒学が奥の深い学問領域であることをわれわれに教えてくれる良書です。ぜひ皆さんの施設の救急処置室や診察室に備えておかれることをお勧めします。

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