公的化で何が変わったのか

三谷　2020年5月に「シームレスな医師養成に向けた共用試験の公的化といわゆるStudent Doctorの法的位置づけについて」^1）と題した医道審議会医師分科会医師国家試験改善検討部会（以下，医師国試改善検討部会）による報告書が提出されて以降，CATO内に設置されたCBT・OSCE実施管理委員会等で，公的化に向けた議論が着々と進められてきました。議論に参加してきた伊藤先生は，その経過をどう見ていましたか。

伊藤　CBT・OSCEの公的化に当たり，医道審議会医師分科会医学生共用試験部会（以下，医学生共用試験部会）から提出された意見^2）の中には厳しいコメントもあれば，もっともな指摘も多々ありました。臨床実習前のCBT・OSCEは2006年度から実施されてきた歴史があり，その中で培ってきた経験を踏まえて公的化後も問題なく実施できるだろうと考えていたものの，意見を受けて修正すべき課題がいくつか存在することに気付きました。最終的にはCATOから提案した「医学生共用試験要綱」^3）が医学生共用試験部会に承認され，2022年11月に公開するに至りました。

三谷　試験要綱の策定に際して具体的に検討されたのは，①合格基準の設定の在り方，②受験機会の確保の在り方，③OSCEの在り方，④不正行為への対応の在り方の4点でしたね（表）^2）。

　①②④がCBT・OSCE共通して変更になったポイントです。これまで各大学がそれぞれに合格基準を設定していた経緯がありましたので，公的化に当たって全国一律の合格基準となりました。加えて議論されたのは，合否判定に対する異議申立て制度や受験に際しての合理的配慮についてです。これらの対応が必要な受験生は，大学を介してぜひ相談してもらえればと思います。

伊藤　③OSCEの在り方で大きく変化したのは，a.課題の数および種類，b.評価の体制，c.模擬患者の3点です。これまで大学間で差のあった課題数を8課題に統一し，評価の公平性・公正性を保つために，公的化に準拠した評価者の認定制度を新設，約8000人が認定（2023年11月現在）されました。医療面接の模擬患者においても，講習会等を受講しCATOが認定する認定標準模擬患者として協力していただく形となっています。

三谷　評価の公平性・公正性を保つことは，公的化に当たっての核となる部分と言えます。CBTは非常に多くの問題がプールされた中から，統計学的な特性，難易度，識別力などを参考に，試験日がバラバラであっても正確に学力を測定可能な項目反応理論（IRT）を用いて出題がなされています。課題であったのは，合格基準とする「十分な学力」をどう定義すべきか。これにはBookmark法を用いて専門家集団による合議を行い，到達基準の可視化を試みました。今年度からは全大学共通のIRT標準スコアとして396点を設定し，合否が判定されています。長期的には到達基準の見直しも視野に入れた検討を定期的に行っていく見通しです。OSCEにおいても判定基準の設定は難しかったのではないでしょうか。

伊藤　ええ。さまざまな手法を検討した上で，国際的に有用性が確立されている修正Angoff法を用いて，試験実施前に到達判定基準を設定することにしました。同手法に基づき，全国の大学教員に声を掛け，一題ごとに合議を行い，到達基準を定めています。OSCE全体（計8課題）においては，評価カテゴリーである「患者への配慮」「医療面接」「診察技術（身体診察）」「診察技術（基本的臨床手技）」「救急」の全てで到達基準に達したことをもって，合格と判定しています。なお，OSCEでも定期的に判定基準の見直しを行っていく予定です。

走り始めた中で見えてきた課題

三谷　こうした検討を経て，2023年8月から新体制でのCBT・OSCEが開始されました。本学ではまだ公的化後のCBT・OSCEは実施していませんが，CATOの派遣監督者として各地の大学で行われている様子を査察した経験から述べれば，混乱している様子が各地で見て取れました。

伊藤　私もCATOからの派遣監督者として試験の様子を見させていただきましたが，公的化初年度ということもあってか，学生と教員どちらも非常に緊張している様子でした。今後，回を重ねることで各大学の試験運用も徐々に安定し，試験の雰囲気も変わっていくのでしょう。CATOとしても適切な試験実施の在り方等について，丁寧な説明を続けていきたいと思っています。

三谷　一方で，各大学で設備等の事情が異なるために一律の対応を求めるのは難しい現状があります。例えばCBTの実施に必要なコンピューターの用意です。1学年の人数に相当する台数を用意できない大学も存在し，数日にわたって試験が行われるケースもあります。その場合，試験に携わるスタッフも連日参加しなければなりません。設備投資は大学側の負担であり，足踏みする施設は少なくないです。

伊藤　OSCEにおいても設備上の課題があることは否めません。試験室は延べ数十室必要であり，待機室としての広い部屋も複数用意しなければならない。医療器具やシミュレータ類も同様です。これらは普段の学習でも必要となり，試験当日だけの問題ではありません。

三谷　評価に携わる人材の確保も負担が大きいのではないでしょうか。

伊藤　そうですね。評価者はもちろんのこと，模擬患者，さらには試験運営上に必要な補助者や種々の事務作業に従事していただく方など，想像以上に人手が必要です。先日CATO主催の追再試験を実施したところ，受験者は80人程度でしたが，試験関係者は約90人が動員されています。経験を積み重ねれば，より少人数での実施も可能になるかもしれませんが，それでも人材の確保は重要な課題であり，人件費のコストも無視できません。

三谷　2024年から開始される医師の働き方改革との兼ね合いもネックになりますよね。

伊藤　影響は必至です。先ほど申し上げた認定評価者になるには講習会の受講や認定更新も必要で，外部評価者として自大学以外にも協力しなければならず，日常業務への影響も出ます。大学病院における診療・研究・教育のバランスをどう保つかは，今後の大きな課題です。解決策の1つに，市中病院の医師にも評価者としての協力を仰げないかと考えています。すでに臨床実習後OSCEでは実績がありますので，関心のある方がおられましたら，大学もしくはCATOにお問い合わせください。より本質的には，教育に関係するエフォートに対して，キャリアアップや金銭的なインセンティブを含めた正当な評価が受けられるような体制の構築も必要だと個人的に思っています。この点は各大学のみならず，CATOや国家レベルでも考えなければならない問題でしょう。実施体制の拡充と並行した議論が進むことを期待します。

公的化された理由に立ち返る

三谷　各地の大学を視察する中で，「なぜこれほどの負担を掛けてまで試験を実施しなければならないのか」との意見をしばしば受けます。その答えは，「医療の質を向上させて国民に還元したいから」です。数多くの教員，運営に携わる事務の方々が四苦八苦されていることを，われわれCATOもひしひしと感じており，日々改善に向けた議論を積み重ねています。

伊藤　そもそも「なぜCBT・OSCEが公的化されたのか」との理由に立ち返る必要があるでしょう。本来の目的を忘れ，目先の大変さにだけ着目し，緩い試験実施体制になってはならないと考えています。医師法の一部改正に当たっては，2023年4月1日以降からCBT・OSCEに合格した医学生が，診療参加型臨床実習において処方箋の交付以外の医行為を医師の指導監督の下で行えるようになりました。従来は違法性の阻却によって，医師法の下には位置付けられていなかったけれども，ある一定の要件を満たせば医学生の医行為が許容されるというグレーゾーンの運用がなされていた中で，法の下で行えることが今回明示されたのです。これによって診療参加型臨床実習で，医学生が医行為を行いやすくなりました。ここが，公的化がなされた理由の要です。つまり臨床実習前のCBT・OSCEの公的化は，現場の医療者や患者さんに対して「質を担保した試験に合格できるような医学生をしっかり育てました。だから医学生の教育に協力していただけませんか？」とお願いし，信頼を得るための根拠づくりとも表現できます。

三谷　その通りですね。質の高い試験が実施されていなければ，現場の医療者や医行為を受ける患者は納得しないはずです。良質な医療を提供するための一歩として歩み始めたのが，今回の取り組みと言えるのでしょう。

伊藤　現時点では臨床現場に負担を掛ける部分が多いかと思いますが，ぜひご理解ご協力をお願いしたいです。

公平かつ公正で厳格な試験実施体制を維持するために

三谷　関係各所の負担軽減に向けては，CATO内でOSCEセンター構想が練られていますね。

伊藤　ええ。人材や場所の確保，コスト面の問題などで多くの大学に負担を掛けていながらも，なかなか解決策が見つからない現状を大変心苦しく思っており，試験実施に必要な資源を集約した拠点を全国に複数箇所用意できないかと考えています。これがOSCEセンター構想です。会場を新しく建設するのか，ホテルの会議室や設備の充実した大学の一部を借りるのかなど，具体的な方法は今後の検討課題です。これらの取り組みはCBTを行える設備も兼ねた形を想定しています。

三谷　評価者や模擬患者，試験スタッフがセンターに専属で常駐できるようになれば，評価の質も一定になりやすく，より公平・公正な試験体制になるはずです。機能集約によってトータルのコストを抑えられる可能性もあります。学生側としても，自身の実技能力が厳正に評価されることが明らかならば，勉強のモチベーションにつながるはずです。しかし，問題は財源ですよね。

伊藤　その通りです。CBT・OSCEを運営・改善していく原資は基本的に受験料であり，医学生共用試験部会等での審議を経て，その額は受験者一人当たり3万3000円に設定されました。同規模の海外の試験では10万円程度であることに鑑みると，低く設定されていることがわかります。受験者にとっては歓迎される価格だと思いますが，例えば今話したような構想を実現するとなれば，受験料の見直し，あるいは全国の会員大学に費用を負担していただく形も考慮に入れざるを得ません。

三谷　ただ，そうした策にも限界があります。個人的には公的な資金を投入していただきたいというのが本音です。

伊藤　文部科学省からはシミュレータ類や必要な物品の購入に当たっての補助金^4）が出ており，この点は大変感謝しています。けれども，今後もこの補助金が継続されるかは不透明です。今後に向けた支援の在り方についても国家レベルでの議論が必要と考えています。

三谷　継続的な財政支援がないと，厳格な試験実施体制を維持できなくなる恐れもあります。日本の医療の質を向上させるという本来の目的に立ち返るならば，こうした問題にもきちんと向き合わなければなりません。

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三谷　公的化以前よりCATO内に設置される事後評価解析委員会において，試験を取り巻く問題に関する検討を日々行っていますが，本日お話ししてきたように，完璧と呼べるような実施体制には程遠いです。これからも各方面からのさまざまなアドバイスをいただきながら，よりよい形へと変化させていきたいと思います。

伊藤　OSCEでは，課題領域の拡充（10課題），外部評価者の配置義務，模擬患者の養成に関する課題について，2025年度までに一定の方向性を示すことが医学生共用試験部会より求められています（表）。大学からの意見も伺いつつ，公平かつ公正で，より精度の高い試験の実施に向け，CATOや医学生共用試験部会を通じてさらなる検討を進めていく所存です。

　臨床実習期間中の医学生の医行為に関する法的な取扱いは，1991年に発表された臨床実習検討委員会最終報告（通称，前川レポート）の時代から30年以上継続して検討が進められてきたわけですが，公的化によってようやく新しい時代を迎えようとしています。医師の在り方が大きく変革する時期に差し掛かっていることから，各大学における診療参加型臨床実習の在り方がどう充実していくのか，今後の展開を見守っていただければ幸いです。

（了）

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参考文献・URL

1）厚労省．シームレスな医師養成に向けた共用試験の公的化といわゆるStudent Doctorの法的位置づけについて．2020．
2）厚労省．公的化後の共用試験に関する意見．2022．
3）CATO．医学生共用試験要綱．2022．
4）文科省．医学部等教育・働き方改革支援事業（令和4年度補正）．2022．