長澤　本題に入る前に一つお伺いしたいのですが，先生方は学生時代に輸液・水電解質をどれくらい勉強してきましたか？

笠原　正直に言うとまとまった勉強をしたことはなく，研修医になる直前に教科書を1冊読んだ程度です。内科ローテーションの最初の1か月は何がわからないかもわからず，メインとなる輸液の選択一つとっても不安から過度に考え込むことがありました。卒後2年目とまだ経験を積んでいる最中なので，現在は電解質異常の患者に出会うたびに，あんちょこ本とにらめっこしながらどうにか対処している状態です。

木附　私も笠原先生と同じく，学生時代はほとんど輸液の勉強はしてきませんでした。恥ずかしながら輸液には1号液から6号液，リンガー液，生理食塩水があり，それぞれNa濃度が異なることくらいしか知らなかったです。臨床に出て，知識が必要になるたびにその場で調べ，学んできました。

長澤　やはりそういうものですよね。ですが，勉強をしていなくとも困ったケースはあまりなかったのではないでしょうか？　腎臓は輸液に応じて臨機応変に対応してくれるため，輸液をそれなりに行っても大抵は何とかなりますし，経験の浅いうちはそれでも良いと私は思っています。

木附　たしかに臨床に出たばかりのころは，先輩のまねをして安直に生理食塩水をつなげているだけで解決することも多く，特に困らなかったです。ですが，日を経るにしたがって付け焼き刃では対処できない悩ましいケースに当たる機会が多くなり，もやもやすることもどんどん増えてきました。今日は長澤先生にお話を伺い，この疑問を解決できればと思います。

体液量は患者のエピソードも併せて多角的に評価する

笠原　まずお聞きしたいのは体液量評価についてです。低Na血症を鑑別する際などに体液量評価は重要だと思うのですが，例えばエコーで下大静脈（IVC）が12 mm/8 mmで少し浮腫んでいるように見える，心不全のグレーゾーンにいる患者をどう評価すべきか毎回悩んでいます。

長澤　何か一つの指標で簡単に判断できることが理想ですが，複雑な実臨床でそれは難しいです。私が一番妥当だと思う方法は，カルテを見て患者の話を聞き，病歴やエピソードから多角的視点で患者を評価することです。例えば，食事が摂れていなければ脱水の可能性が高く，多量の輸液をされていた場合は溢水が疑われます。嘔吐や下痢がある患者の体液量が過剰になることも通常はあり得ません。熱中症で溢水に陥るケースもそうないでしょう。ケースごとに細かく分析し，常識にのっとって評価することで，おのずと予測が立てられます。

木附　身体所見についてはどう考えれば良いでしょうか？

長澤　体液量を示唆する身体所見として，口の粘膜の乾燥や目のくぼみ，ツルゴールなどがありますが，救急外来で初めて診る患者に対しては活用が難しいことも多いです。また臨床経験がまだ浅いと，典型的な身体所見でも経験したことがないものもあるのではないでしょうか？　例えば重度の溢水で結膜まで浮腫んだ患者を実際に診たことはありますか？

木附　教科書には記載されていても，それほど重度の浮腫みを実際に見たことはないです。

長澤　そうですよね。ですが検査値や病歴など，身体所見以外のさまざまな情報を合わせれば判断できますから，実際に目にした経験がなくても大丈夫です。教科書的な知識は知識として理解しておけば良いと思います。

　さらに考えてほしいのは，今すぐに結論を出す必要があるのかということです。臨床上，すぐに出さなくて良い答えは数多く存在します。ですから最初は，「○○なのでおそらくこれは脱水だと思います。なので，まず輸液を入れます。◇◇時間後にフィードバックします」のように判断できればOKです。フィードバックの結果も情報の一つになります。採血・尿検査などの結果やエコーなどのさまざまな情報を統合すれば，最終的に正しい治療につなげられるでしょう。

木附　なるほど。さまざまな手段を使って多角的に判断し，治療の方向性を修正していくというのは非常に納得がいきました。

笠原　多角的に判断するには総合的な判断力が必要だと思いますが，その判断力はどう身に付けていけば良いでしょうか？

長澤　教科書と臨床経験の両輪でバランス良く学ぶことです。教科書に関しては，自分と相性の良いものを探し，繰り返し読むことを勧めます。読むたびに成長度に応じた新たな知識や気づきが得られるでしょう。

　一方で，迅速な臨床方針の決定方法，複数の患者を診る際の優先順位の考え方は現場での経験からでなければ絶対に身に付けられません。臨床で先輩の動き方を見たり，患者を診たりしながら学んでいくしかないです。また臨床では教科書通りにならないことも多くあります。そうした経験がその後の研究活動，ひいては領域の発展にもつながるので，教科書通りでない事例に巡り合った時は論文や本に当てはめようとせず，自分の所見を信じて行動してみてください。

数学的に割り切れそうで割り切れない輸液・水電解質

木附　次は，臨床でよく出合うNa，K異常に関してお聞きします。教科書的に鑑別はついたものの異常の原因がはっきりせず，治療によって患者の体調は良くなりましたが，もやもやすることがよくありました。

笠原　そのような事例は頻繁にあります。以前，低Na血症で抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（S...