「患者本人は病気のことを本当にわかっているのか」。そう思うことは日常茶飯事だ。そうした場合にはまず患者のアセスメントを行うことが重要だ。医学的にはせん妄や認知症，適応反応症，うつ病，自閉スペクトラム症，境界知能などを考慮した上で対策を考える。患者が精神疾患を抱えるかは本人との対話や行動，性格から推察する必要がある。対応に難しさを感じる場合は精神科医や臨床心理士・公認心理師などの専門家に相談したほうが良いだろう。

病状を説明する前に病状認識を聞こう

　医療者からの見え方と患者家族からの見え方は大きく異なることがある。病状説明のファーストステップは，患者家族の病状認識を聞くことである。コミュニケーションがうまくいっているかの判断は，相手に何を説明したかではなく，相手がどう説明を受けとめているかによって決まるからだ。「これまで主治医の先生とは病気についてどのようなお話をされてきましたか」「話がうまく伝わってないこともあるのでお聞きしますが，病気のことをどのように聞いていますか」「主治医の先生に『どれくらい頑張れそうか？　残された時間がどれくらいありそうか？』と尋ねたことはありますか」「ご家族からみて本人はどうですか」。このような質問をすることで，患者家族が病状をどう認識しているかがわかる。

トラジェクトリーで病気の全体像を共有する

　病気の進み方にもパターンがあり，これを示した図^1）をトラジェクトリーと言う。前回（3530号），予後には時間的予後（どのくらいの時間が残されているか）と機能的予後（今後どんな生活になるか）の2種類があることを説明した。それが視覚的にわかりやすく示されているのが特徴である。予後は死を意識することにつながる取り扱いに注意が必要な情報だ。詳しく知りたくない人もいる一方で，今後の治療方針や生活にも大きくかかわるため，知りたい人もいる。大まかなことは知っておきたいという方も多く，病気の一般的な全体像を示すことは本人や家族の心の準備のためにも重要だ。

　図のように，病気の進み方は大まかに悪性腫瘍，心不全などの臓器不全，認知症や加齢による衰弱に分かれる^2）。

　悪性腫瘍の患者は，全身機能が比較的保たれている期間は続くものの，死亡1～2か月前で食事が取れなくなり，ADLの低下が急激にみられる。患者家族は「急な変化でびっくりして気持ちが付いていかない」ことが多い。

　臓器不全の患者は，例えば肺炎といった感染症により急激な悪化と改善を繰り返しながら穏やかに悪化していく。急激な悪化が起こった時にそれが改善可能かの判断が難しい。徐々に入院の頻度が上がっていき，死亡前は急速に変化することが多く，亡くなる直前までADLは保たれる。患者家族は多くの場合，「入院したら良くなるしまだ大...