当直でしばしば遭遇し，「マネジメントってどうすればいいんだっけ？」と戸惑ってしまう高血糖緊急症〔糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）と高浸透圧高血糖症候群（HHS）〕。診断編と治療編（次回，3536号）に分けて学んでいきましょう！

どんな患者で疑うか？

　DKAはケトーシスとアシドーシス，HHSは高浸透圧が問題になりますが，これらに起因する症状や徴候は実に多彩です。なんでもアリと言っても過言ではありません。糖尿病患者で重篤感がある（特に意識障害や頻呼吸など）場合には高血糖緊急症を疑う！で良いかと思います^1）。腹痛や嘔吐といった消化器症状が前面に出るDKAもあり，あの向かうところ敵なしと思われるCT様でも診断がつかないこともあります。こういった患者には血液ガス分析や尿検査の閾値を低くして引っ掛けるのが重要です。ただし，糖尿病の既往がなくともDKAやHHSが糖尿病の初発症状となることがあるのは注意点であり，最近では小児や若年例のHHSも増えているとされています^2）。

　診断のカギになるのは，（1）高血糖，（2）アニオンギャップ（AG）開大性代謝性アシドーシス（AGMA），（3）尿中ケトン体または血中ケトン体の有無です（表）^3）。これらを血液ガス分析やケトン体測定により探していきましょう！　Pitfallがたくさんあるので1つずつ見ていきます。

キーポイント①血液ガス分析

　疑って血ガス！のムーブをとれるかで診断できるかどうかのほぼ全てが決まります。糖尿病，なんか具合悪そう，のいずれかに当てはまれば検査をしてしまいましょう。動脈血でも静脈血でも診断には問題がありません^4）。高血糖かつAGMA（pH＜7.3, AG＞12 mmol/L, HCO₃^-＜18 mmol/L）があればDKA，AGMAがなければHHSです。

　でも，実臨床ではそんなに簡単には分類できないことがざらにあります。表に示したDKAの診断基準を満たさないけどDKAという“はぐれDKA”を3つ紹介します。

はぐれDKA①mixed DKA/HHS――DKAとHHSの特徴を併せ持つ

　単純なHHSであればアシドーシスや著明なケトーシスはないはずですが，急性腎障害（AKI）や敗血症などがあればアシドーシスを伴うことがありますし，重症になれば高張性脱水を主病態にケトーシスやアシドーシスになることがあり，DKAを模倣します。高度な糖毒性と過剰な拮抗ホルモン（グルカゴン，カテコラミン，コルチゾールなど）の増加により，相対的なインスリン不足を反映しているmixed DKA/HHSと呼ばれる状態になり得ます（著しいhypovolemia，浸透圧≧320 mOsm/kg，pH＜7.3，HCO₃^-＜15 nnol/L，血中ケトン＞3.0 mmol/Lを全て満たす）^5）。

はぐれDKA②euDKA（euglycemic DKA）――高血糖がないDKA

　SGLT2阻害薬の適応が広がるにつれて，血糖値の上昇が乏しいeuDKAをよく見かけるようになりました。SGLT2阻害薬による糖排泄促進作用により高血糖にならず，インスリン分泌低下＋グルカゴン分泌促進により結果的にDKAが引き起こされます。他にも妊娠，食事摂取量低下（飢餓），アルコール使用障害や肝硬変などが誘発因子として知られています^6）。血糖値が高くないことを理由にDKAを否定してはいけません。SGLT2阻害薬をはじめとした誘因がないかチェックして，AGが開大している場合にはその鑑別を行いましょう（特にケトン体測定）。

はぐれDKA③糖尿病性ケトアルカローシス――pHが下がらない重症DKA

　DKAの範疇ではありますが，アシドーシスの存在がわかりにくいことがあります。血液ガス分析，ちゃんとできてる？とERの神様から言われているような病態です。

　DKAではさま......