まだまだ暑さが続きますね！　熱中症はもう見慣れましたか？　地球温暖化はさらに進行することが予見されており，気温が高くなるとあらゆる理由での救急外来受診が増え，その滞在時間も長くなることが指摘されています^{1, 2）}。忙しい状況でも熱中症診療を抜け目なくサクサクこなせるよう，下記①～③のピットフォールを確認しましょう。

①多彩な症状にだまされて診断が遅れる

　熱中症とは「暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称」であり，多様な症状や徴候を一連のスペクトラムとしてとらえています^3）。『熱中症診療ガイドライン2015』で紹介されている重症度分類を眺めてみましょう（図）。実に多様かつ非特異的な症状が記載されていますが，極端に言ってしまえば症状などどうでもよく，「暑熱環境にいた」かどうかが最も重要です。患者，付き添い，救急隊などから「暑熱環境にいた」という情報が得られれば，熱中症疑いの暫定診断をつけて迅速に治療を始めなければなりません。体温上昇がない場合があるのもピットフォールです。Ⅲ度熱中症ともなれば高体温が認められることが一般的ですが，大多数を占めるのは脱水や電解質異常を中心とした症状を呈する，より軽症な熱中症です。院外で脱衣やクーリングなどの処置がされていると正常体温であることも多いので，高体温がないことを根拠に診断を除外してはいけません。

　もちろん鑑別診断は挙げておくべきで（表）^4），特に敗血症はいつでも鑑別上位に挙がってきますので，fever workupと抗菌薬治療の閾値は下げておいたほうが良いでしょう。さらに，多くの疾患（虚血性心疾患，脳卒中，喘息やCOPD，高血糖，腎不全，精神疾患など）は暑熱にさらされることで悪化したり誘発されたりすることがあるので，基礎疾患の増悪がないか考えておくことも重要です^{5, 6）}。

②鑑別診断に振り回されて治療が遅れる

　熱中症の治療は，迅速な冷却がポイントです。初動が遅れるほど予後不良となるため，理想的には来院から30分以内に深部体温を38℃台に低下させることが求められます。最も効果的な方法は冷水浸漬です。鑑別診断を考えすぎて検査firstにしていると，とても30分以内での治療遂行はできません。

　受診時点で38℃以上が確定していれば深部体温測定を開始します（救急外来では膀胱温測定が簡便性と信頼性の観点から良いと思われます）。ルートと採血くらいを済ませたらそのまま冷水浸漬へGo！　というスピード感です。冷水であっても氷水であっても体温低下率にそれほど差はありません^7）。この方法はもはや院内外において熱中症に対する標準的な治療となっています^{3, 8）}。当院では救急隊からの第一報で熱中症による高体温が疑われる場合には，ベッドバスに氷水をなみなみと注ぎ，床をびっしょびしょにしながら患者さんを冷水に浸しています。冷水浸漬をする設備がない場合には，脱衣させた後に扇風機で仰ぐ，氷嚢で頸部/腋窩/鼠径部を冷却する，冷輸液を使用するなどを組み合わせて治療に当たると良いでしょう。しかし，これらを全て併用しても冷水浸漬に勝る効果はありません。なお，扇風機などを使用した蒸散冷却法による体表からの水分蒸発に伴うエアロゾルを介したSARS-CoV-2感染のリスクはないとされているため，通常の感染対策をした上で行うことが可能です^9）。

　そのほかにもArctic Sun^TM 5000体温管理システムやサーモガードシステムなど体温管理療法に使用する機器を使用することも可能ですが，それぞれ診療報酬的に適応外であったり手技的な問題があったりでやや使いにくさがあります。施設により使用できる機器には制限があると思いますので，そのような場合には1つの方法にのみ頼るのではなく複数の方法を組み合わせることが重要と考えています。アセトアミノフェンやダントロレンなど薬剤による高体温への治療は効果的ではないとされています。

　迅速な冷却が済んだ後は臓器障害に応じて治療をすることになります。一口にⅢ度熱中症といってもその中で重症度のグラデーションがあります。高体温を主体に神経学的な異常が出るのが初期段階で，それだけで終われば良いのですが，発症から24～96時間ほどかけて炎症反応や凝固障害が主体となる段階，肝臓や腎臓などの臓器不全が主体となる段階などが，時間経過と共に現れてくることがあります^10）。くれぐれもアンダートリアージしないよう，初期治療後のモニタリングおよび病態に合わせた治療も必要になることも知っておきましょう。

③帰宅させる際の指導を忘れる

　熱中症で受診する患者の大部分は脱水を主体とした症状であり，冷所での点滴または水分摂取でだいぶ元気になります。帰宅させる際に「悪くなったらまた来てくださいね～」で済ませていませんか？　熱中症患者を帰す時には少し配慮が必要です。

　まず，健康な若者たちはスポーツや屋外での仕事にすぐに復帰したがることが多いと思います。最低でも24～48時間は暑熱環境を避けるよう指導しましょう。症状が治まったからといってすぐに暑熱環境に復帰すると，熱中症の再燃や重症化を起こすことがあります。

　中年～高齢者では，自宅環境が整っているのかどうかをよく確認しましょう。熱中症と環境/社会的要因には大きな関連があることが指摘されています^11）。家に冷房がなかったり電気代を支払えずに電気が止まっていたり，なんて患者もよくいます。気温が37℃を超えると扇風機は何の意味も持たなくなります^12）。そういった場合には医療ソーシャルワーカーらを中心に環境を調整できるか検討し，難しそうであればいったん入院してもらって体制を整えることを考慮してください。

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参考文献・URL

1）BMJ. 2021［PMID：34819309］
2）Wilderness Environ Med. 2021［PMID：34364750］
3）日本救急医学会熱中症に関する委員会．熱中症診療ガイドライン2015．日本救急医学会；2015．
4）Ron Walls, et al. Rosen's Emergency Medicine：Concepts and Clinical Practice 10th Edition. Elsevier；2022．
5）Epidemiology. 2012［PMID：23007039］
6）JAMA. 2014［PMID：25536257］
7）Resuscitation. 2020［PMID：31981710］
8）Wilderness Environ Med. 2019［PMID：31221601］
9）新型コロナウイルス感染症の流行を踏まえた熱中症診療に関するワーキンググループ．新型コロナウイルス感染症流行下における熱中症対応の手引き第2版．日本救急医学会；2022．
10）N Engl J Med. 2019［PMID：31216400］
11）Sci Total Environ. 2019［PMID：30677927］
12）Ann Intern Med. 2019［PMID：31382270］