人文・社会科学の知見で臨床のもやもやを整理する
対談・座談会 森田達也,田代志門
2023.07.24 週刊医学界新聞(通常号):第3526号より

臨床現場で何だかもやもやする出来事に出くわしたけれど,状況をどう整理しどう考えればいいのかわからない――。書籍『臨床現場のもやもやを解きほぐす 緩和ケア×生命倫理×社会学』(医学書院)1)では,そうした臨床でのもやもやに関して,緩和ケア医の森田氏と生命倫理学者/社会学者の田代氏が往復書簡での議論を通して,「それでどうするの」「なんでそうなるの」という問いへの実践的な解を与えることをめざしています。
本紙では,両氏による対談を企画。臨床現場と人文・社会科学領域の知見の近接するポイントを瞥見した上で,ACP(Advance Care Planning)にまつわるもやもやについて話しました。
森田 田代先生は医療のフィールドで長く活躍されていますが,人文・社会科学の研究者でありながら,どうして医療現場への関心を持ったのですか。
田代 私は社会学と生命倫理学を専門としていますが,そうした学問が臨床現場でどのように生かせるのかに関心を持っていました。同じ領域の研究者間で議論を詰めて精度を上げるのも面白いのですが,一度も抜かない刀を研ぎ続けているような感覚もあり,時にはどのくらい使えるものなのか確認しながら研究を進めるべきなのではとの思いがありました。
森田 現場志向性が強いのですね。
田代 はい。症例検討会で医療者の皆さんが話し合っている際に,自分の中にある知識のストックを活用することがあるのですが,さまざまな事柄を説明する力のある言葉や概念もあれば,全然役に立たないものもあります。現実の場面で機能させることで概念や理論をブラッシュアップしたり,臨床の医療者の疑問から研究を展開させるサジェスチョンを得たりしています。そのように現場と研究の間を行ったり来たりしながら考えを煮詰めていくことに面白さを感じます。
森田先生は人文・社会科学領域の知とはどのように出合われましたか。
森田 医師になって3年目,ホスピスでの緩和ケアに携わるようになってから,患者の意向や価値観に接する機会がぐんと増えました。患者の意向を受けて実際の処置をどうするのか,医療者の間で議論を進めると意見がいくつかに分かれるわけです。そして,そのいずれもがもっともらしく見える。答えのない問いにどう結論を出せばいいのか……と逡巡する体験が,人文・社会科学とのファーストコンタクトだったように思います。自分たちの持っている医学の知識だけでは対応し切れないエリアがあると気づきました。
田代 臨床の世界は良くも悪くも結論を出す必要がありますよね。反対に人文・社会科学系の学問の世界では結論をいくらでも先延ばしにできる部分があり,それにも良し悪しがあります。
森田 臨床の医療者は,たとえ普段の仲がうまくいっていなかったとしても,目の前の患者にとって益があるとなれば一致団結して決断を下し,事に当たりますからね。
田代 現場を持っていることの強みでしょう。自分たちの行為がどのような結果を生むのかをしっかり見据えつつ迅速に判断していくことは大切で,私自身そこから多くを学びました。
臨床の医療者にとってアクチュアルな書籍に
森田 「医学教育モデル・コア・カリキュラム」(令和4年度改訂版)では,文化人類学や社会学といった人文・社会科学領域の学修目標が導入されました。しかし,誰がどう教えるのかは模索段階にあります。
田代 複数の大学で医学部生を相手に講義を行った経験から,なるべく具体的な事例を扱って,想像力を喚起しながら教えること自体には意義があると考えます。けれども,実習も未経験で臨床の事情をほとんど知らない学生たちは学びへの動機に乏しいと言わざるを得えません。人文・社会科学の知を医療者が学ぶとすると,臨床での経験が十分にある方たちの生涯教育がメインになるのではないでしょうか。
森田 同感です。まずは現場に立ってからだと。
田代 一方で,そうした知への入り口を作ることも大切だと考えていて,今回の書籍『臨床現場のもやもやを解きほぐす 緩和ケア×生命倫理×社会学』1)は1つのモデルになったのではと思います。学生向けの教科書はありますが,臨床の医療者が読んで面白いかと問われると必ずしもそうではありません。読み物として面白く,自身の臨床にぐっと引き付けて考えられるような内容をめざしました。
森田 書籍では,私が臨床の視点からあるテーマに関する事例を提示して,緩和ケアの立場から望ましい対応を解説した上で,田代先生が生命倫理の立場から論点を整理し,ひとまずどうすべきかについて方向を示します。以上を受けて再び田代先生が社会学の立場からもやもやを生む社会構造を解説し,最後に私が臨床家へのサジェスチョンを整理するという構成を取っています。特に後半の社会学の視点は私にとって新鮮で,面白く読みました。
田代 企画当初,社会学的な視点は臨床ではあまり役に立たないだろうと考えていたのですが,書き進めるにつれ重要性を感じるようになりました。というのも,社会学は自身がその一部でもある社会を一歩引いて見ようと苦闘してきた学問でもあり,俯瞰的な視点に長けているからです。臨床では,目の前のケースにコミットしすぎて方向を見誤る場合もありますが,社会学的なスタンスは一歩引いた視点を担保してくれます。
森田 臨床家としても,少し引いた場所から自身のもやもやへの新たな視座を与えられることは心地良いと感じられそうです。
田代 前向きにさまざまな決定を下すカンファレンスにはなじまないかもしれませんが,臨床家が行った実践を振り返るリフレクションの場とは相性がいいのではないでしょうか。リフレクションをするには,実践を行った自分自身から少し距離を取る必要がありますから。
自己決定だけがそんなに大事?
森田 ACP(Advance Care Planning)に関するもやもやについても話しておきたいです。私がもやつくのは,患者に希望をたくさん話してもらったところで,希望を実現するための医療体制や法の整備等が進んでいないことには,どうしようもないという点です。加えて,先々のことを前もって話しても仕方がないのではというもやもやもあります。人の希望は時間経過やそれに伴う状況の変化によって,容易に変わり得ます。
田代 ACPでは基本的に,病状が進行して,患者自身では意思決定ができない状況が想定されているわけですよね。その場で自分が意見を言えないため周囲の人に依頼する状況ですから,必ずしも自身の意思が反映された処置を受けられるとは限らないという。
森田 そうです。
田代 私は現実のACPには,2つの異なるレイヤーが混在しているのではないかと考えています。1つは,前もって自分の将来のことを決めて,固定してしまうという系統の話です。“拡大された自己決定”とでも言えそうですが,これはACPの前史とも言える事前指示書(Advance Directive:AD)的な発想ですね。もう1つは,本人が意思決定できなくなっても,本人の存在を中心に置きながら,家族や医療者等周囲の人たちが物事を前に進めていくための関係づくりをあらかじめしておくといった系統の話です。前者と後者には重なる部分もありますが,大きく異なるのは,前者の自己決定を貫徹させようとするスタイルではどこかで無理が生じる可能性が高い点です。実際には実現できることもあればそうでないこともあるわけですから。
森田 ええ。ですから,患者に意向を表明させるだけではなく,希望をいかに実現させるかに力点を置いて体制を整備するのがまず先なのではと思っています。その上で,希望が必ずしもかなうわけではないことを伝えるのが妥当でしょうか。
田代 そう思います。将来の選択には不確実性が織り込まれていて,完全にコントロール下に置くことは不可能だと踏まえておく必要があるのだと思います。未来のことまで全て自分の思い通りに決められるという感覚がある種の幻想なのだと。
また,そもそも自己決定だけが大事な価値なのかという議論もあります。人類学者アネマリー・モルは著書『ケアのロジック――選択は患者のためになるか』(水声社)2)の中で,現代社会では自分で選択することの価値が肥大化しすぎているけれど,選択すること自体に価値があるわけではないとの論を展開しています。
森田 そこで用いられる「選択」は,自己決定と同義なのでしょうか。
田代 同じだと考えていただいて問題あ
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森田 達也(もりた・たつや)氏 聖隷三方原病院 副院長/緩和支持治療科
1992年京大医学部卒。聖隷三方原病院緩和支持治療科部長などを経て,2014年より現職。12年より京大臨床教授。『患者と家族にもっと届く緩和ケア ひととおりのことをやっても苦痛が緩和しない時に開く本』(医学書院)など著書多数。共著書に『臨床現場のもやもやを解きほぐす 緩和ケア×生命倫理×社会学』(医学書院)。

田代 志門(たしろ・しもん)氏 東北大学大学院文学研究科 准教授
2000年東北大文学部卒。昭和大研究推進室講師,国立がん研究センター研究支援センター生命倫理部長などを経て,19年より現職。『みんなの研究倫理入門』(医学書院)など著書多数。共著書に『臨床現場のもやもやを解きほぐす 緩和ケア×生命倫理×社会学』(医学書院)。
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