櫻井　日本において，高齢化の進展とそれに伴う認知症有病率の上昇により，社会経済的な影響が年々増していることは言をまちません。社会状況を受けて2019年に取りまとめられた「認知症施策推進大綱」^3）では，認知症高齢者やその家族の視点を重視しつつ，「共生」と「予防」を両輪として施策を推進していくことがめざされています。

古和　ここで言う「共生」とは，認知症高齢者が尊厳と希望を持って認知症と共に生きること，認知症があってもなくても同じ社会で共に生きることを指し，「予防」とは，「認知症にならない」ことをめざすのではなく，「認知症になるのを遅らせる」「認知症になっても進行を緩やかにする」ことを指します。多くの人にとって認知症が身近になった今，必要な考え方です。

櫻井　本日は，認知症「予防」の側面にフォーカスして，エビデンス構築の進展，エビデンスに基づいた高齢者への介入の実際について話せればと思います。

彗星すいせいのごとく現れたFINGER研究の衝撃

櫻井　認知症予防のエビデンスを語るに当たっては，先鞭せんべんをつけたFINGER研究（The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability）^4）にまず言及する必要があるかと思います。2015年『Lancet』誌に掲載された本研究は，現在認知症予防領域においてバイブルのような位置づけにありますが，登場時の印象はどのようなものでしたか。

古和　衝撃的だったことを覚えています。当時の状況を振り返ると，アルツハイマー病の根本治療薬の開発が第3相試験で立て続けに失敗し，疾患修飾薬（disease modifying therapy：DMT）の実現は難しいのかもしれないと，認知症領域の専門家たちが悶々としていたところに，突如彗星すいせいのごとく現れたのがFINGER研究でした。

櫻井　複数の介入を全てまとめたセットとして行う多因子介入という点が斬新でしたね。

古和　ええ。FINGER研究以前にも，運動療法あるいは栄養指導，血圧のコントロールといった介入で認知症が予防できることを示そうとする研究は存在していました。しかしそれらの研究は各介入法を単独で行っており，残念ながら安定した成果が出ませんでした。FINGER研究はそうした先行研究とは異なり，2年間に及ぶ介入により，介入群では対照群と比較して，総合的認知機能，実行機能，処理速度において有意な改善を認めました（図1）^4）。

櫻井　手間のかかる大規模な研究をよくぞ完遂したものだとの驚きもありました。1260人もの高齢者を対象に，非薬物での介入を行うには大変な労力がかかります。昨年12月にFINGER研究の主催者であるミーア・キビペルトさんにお会いする機会を得ましたが，誰も止めることができないような馬力をお持ちの女性で，なんだか納得してしまいました（笑）。

データ収集を終えたJ-MINT研究

古和　FINGER研究で行われた介入には，食生活などのライフスタイルに対する介入も含まれています。そうした習慣は国によって大きく異なるために，文化圏の違う日本でも効果があるのかを検証しなければなりません。そこで始まったのがJ-MINT研究（Japan-Multimodal Intervention Trial for Prevention of Dementia）です。研究を主導されている櫻井先生から改めて概要を紹介していただけますか。

櫻井　J-MINT研究は，AMED認知症等対策官民イノベーション実証基盤整備事業として研究費の提供を受けてスタートを切りました。認知症リスクを持つ高齢者531人を対象とした多施設共同オープンラベルランダム化比較試験（RCT）で，多因子介入プログラムの有効性の検証を目的としています（図2）^5）。また，血液バイオマーカー，オミックス解析，脳画像解析を用いて，認知機能低下を抑制するメカニズムの解明もめざしています。最終的な目標は認知症予防プログラムの社会実装で，ゆくゆくは全国的な仕組みを構築できればと考えています。

　なお，研究に必要な対象者の登録，介入は基本的にアカデミアで行いますが，J-MINT研究は最終的に社会実装を目的にしていることもあり，運動や栄養指導，認知トレーニングといった種類の介入は，企業に助力してもらっています（図2）。

古和　多施設共同かつ非薬物での介入研究ですから，研究としての難易度は高いかと思います。2019年の研究開始から4年がたちますが，進捗しんちょくはいかがですか。

櫻井　2022年度内に全ての介入が完了しました。COVID-19感染拡大の影響による中断もありましたが，何とかここまでこぎ着けられてほっと胸をなで下ろしているところです。中でも大変だったのが，集合型の体操教室の実施です。運動についてはコナミスポーツクラブのジムでプログラムを実施しており，COVID-19感染の危険性から対面での教室には参加したくないという方も当然いらっしゃいましたので，プロトコルを改定してオンラインでの教室運営に切り替えました。転倒者も出るのではと不安でしたが，実際には事故も起こらず，参加率も対面に比べて上昇し，上首尾に終わりました。

介入を有効に継続する鍵は“人”

古和　関連研究のJ-MINT PRIME Tamba研究に関しても，2022年度内にデータ収集を終えています。実施地域である兵庫県丹波市には協力企業のジムが存在しないことから床面積の広い体育館を使用し，COVID-19感染拡大の影響はほとんど受けずに済みました。その分，プログラムを実施するためのPT，OT人材を学内からリクルートし現地に足を運んでいただく手間はかかったのですが。

　J-MINT PRIME研究は神戸大学の他，横浜市立大学が横浜市の若葉台団地で実施し，合計400人余りの参加がありましたから，J-MINT研究本体と合わせて900人強のデータが収集できたことになります。

櫻井　参加者の数が多い大規模な介入研究となると，アドヒアランスをいかに高めるかがポイントになります。古和先生が意識された点はありますか。

古和　参加者募集の段階から，地域の保健師に主体となって声掛けを行ってもらいました。丹波市は人口6万人余りの自治体ですので，つながりを持った専門職から働き掛けを行うことが効果的であったように思います。また，介入の効果を参加者が実感することも重要でしょう。プログラムを継続する中で，体を動かすことが徐々に気持ち良くなったとの声が聞かれました。そうした人は，介入研究が終わった後に有料であってもプログラムを受けたいと希望されています。

　加えて最も重要なのは，プログラム指導を実際に行う人のキャラクターを含めたコミュニケーションスキルです。軽い冗談を上手に交えるなど場を盛り上げてくれたことは，モチベーション維持につながっていたはずです。さらに，運営事務局には地元の方を雇用して，プログラムに出席できなかったり，困りごとがあったりする参加者には，地元の言葉で「何かありましたか」と声を掛け，フォローすることを徹底しました。

櫻井　プログラムに介在する人が重要であるという点には同感です。ただプログラムを用意するだけでは，誰もそれに乗ってはくれません。あの人が声を掛けてくれたから，今日は天気が悪いけどプログラムに参加しよう……といった具合に気持ちが動くのが人間というものです。今後の社会実装に関しても，人をどう育てていくのかが一番のポイントになると私は考えています。

新規参加者を募ってマンネリ化を防ぐ

櫻井　認知症予防プログラムを社会実装するに当たっては，RCTとの違いを考える必要があります。地域には地域なりの事情が必ず存在し，そこにはさまざまな阻害・促進因子が含まれているものです。地域ごとに異なる事情にどうアジャストしていくのかが問われるのだと思います。

古和　そうですね。J-MINT研究で行っているのは，理想的な条件下での有効性を証明することです。今後は，その結果を実際の社会のレベルに下ろした時に効果的だということを示していかなければならないのでしょう。そのためには，地域の実情を調査して，ニーズがどこにあるのかを知る必要があるはずです。

櫻井　また，完全に新規のプログラムを始めることは難しいですから，地域にすでにあるプログラムを改良して使用していくことが重要ではと考えます。

古和　丹波市では，「いきいき百歳体操」というプログラムが存在していました。地域の高齢者が集落単位で週に1～2回集まり，椅子に座ったままできる簡単な体操の映像をモニターに映して，30分ほど同じように体を動かすわけです。そのプログラムを効果・効率が高まるよう改良するという方法で，認知症予防のための新たなプログラムを作成しました。

櫻井　作成したプログラムを継続するに当たって意識しなければならないのは，マンネリ化への対策です。同じメンバーで，同じプログラムを続けていると，どうしても代わり映えしなくなってしまいますから。新しい参加者を募る方法を含めて，試みていることはありますか。

古和　1年以上プログラムを経験した人の一部に，取りまとめ的な役割を担ってもらってはどうかと考えています。例えばオンライン教室でのネットワーク準備を担当してもらったり，動きのお手本になってもらったりして，一般参加からは卒業してもらい，空いた枠に新たな参加者に入ってもらうのが良いのかなと。

　新規参加者に関連して言うと，本当に大事なターゲット，つまり認知機能のやや低下した方がなかなか予防プログラムに参加してくれないという問題もあります。

櫻井　その点は私も課題だと認識しています。課題解決の第一歩として，多因子介入の予防プログラムが有効な人が持つファクターを研究によって明確にする必要があると思います。その上で対象者をターゲティングし，参加を積極的に促すと良いのでしょう。J-MINT研究で行っている血液バイオマーカー等のサブ解析で，解決の糸口が見つかればと考えています。

古和　薬物療法と非薬物療法の選択にも影響がありそうな話題です。昨年登場したアルツハイマー病治療薬レカネマブ^®は現在承認申請中ですが，薬物療法と非薬物療法のどちらを先に行うべきかといった議論が巻き起こると考えられます。副作用や薬価を考慮した時に，薬物療法の対象となる人であってもまずは非薬物療法から始めても問題がないのかどうか，非薬物療法でどの段階まで対応可能なのかといったことを明らかにしておけると理想的です。

櫻井　そのためには，定期的な認知機能のモニタリングによって経時的な変化をとらえておくことも大切でしょう。

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櫻井　「認知症施策推進大綱」^3）にあるように，予防の推進によって認知症になる方を減らす，認知症になった場合にはしっかりサポートを行うとの方向性は，社会構造上避けようがないことは火を見るよりも明らかです。しかし，特に認知症予防に対して風当たりが強いと感じることがしばしばあります。背景には，認知症に対するスティグマが存在するのかもしれません。

古和　弊学の大学院生が行った認知症への偏見に関する調査^6）では，正しい知識や理解がある人ほど偏見は少なくなるとの結果が出ました。認知症予防のエビデンス構築や新規薬剤の登場等で状況は刻々と変わっていきますが，その時々で正しい情報を広く国民全体に発信することは大切でしょう。

　認知症は非常に経過の長い疾患です。患者さんたちは，診断が付いてから疾患とどう付き合っていくのかを考えざるを得ません。ですから，研究を通じて，患者さんが利用できるリソースを増やすことができればとも思っています。

櫻井　J-MINT研究の成果はこれから徐々に発表していく予定ですので，続報をお待ちいただければ幸いです。

（了）

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参考文献・URL

1）平成26年度厚労科研補助金特別研究事業「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」（研究代表者＝二宮利治）．2015．
2）厚労省，他．認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）――認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて．2017．
3）認知症施策推進関係閣僚会議．認知症施策推進大綱．2019．
4）Lancet. 2015［PMID：25771249］
5）J Prev Alzheimers Dis. 2021［PMID：34585222］
6）熊谷諒子，他．地域高齢者の認知症に関する受診意欲の調査．Dementia Jpn．2021；35（4）：638．