「10年後に心不全診療がどう変わっているか」想像したことはありますか？　EMPEROR-Reduced試験の治験責任医師をされた心不全領域の大御所Milton Packer先生は，興味深いことにこう予言しています。「ほとんどの慢性心不全患者は，specialist practitioner（循環器内科医でなく，もしかしたら医師でもない）によりマネジメントされるであろう」^1）。大胆すぎる予言が実現するかは不明ですが，少なくとも，私のような循環器内科医だけでの心不全マネジメントは限界に来ており，共にマネジメントを担う仲間を増やすことが重要なのは確かです。

　心不全パンデミックと呼ばれる急激な患者数増加の主な層は高齢者です。国内の患者数は，2030年には130万人を超すと推計され^2），慢性心不全患者の地域における管理は不可欠です。最近では，その診療を担う診療所・在宅の先生方を対象とするガイドブックなどが次々に刊行され，より良い地域連携の模索が進んでいます^3,4）。また，急性心不全に対する病院中心の医療ニーズの増加も避けられません。高齢心不全患者は，大半が心疾患以外の併存症を有します。肺炎や新型コロナウイルス感染症診療を呼吸器や感染症の専門外医師が実践するように，爆発的に増える急性心不全の診療も，循環器内科以外の先生方の支援なしには難しいと日々感じます。本連載は病棟の第一線で活躍している研修医の先生や循環器を専門としていないものの高齢心不全患者と日々向き合う先生方を対象として，心不全診療をより身近なものと理解してもらいたいとの思いから企画しました。

心不全が持つ2つのtrajectory

　ところで「心不全のマネジメント」には何が必要なのでしょうか。「救急対応時の迅速な判断」や「補助循環を用いた重症心不全診療」といった，循環器内科的（？）な豪快なイメージを抱くかもしれません。もちろん，そうした側面は重要ですが，求められる要素は極めて多様です。まずは心不全のマネジメントの構成要素を理解していただくために，心不全が持つ2つの特徴的なtrajectory（病の軌跡）の紹介から始めたいと思います。

　一つは，有名な心不全ステージ分類で示される「心不全の発症から進展のtrajectory」です（図1）^5）。癌の進行を示すステージ分類になぞらえることで，心不全が「だんだん悪くなり，生命を縮める病気」であることを示しています。また，心不全という症候群の概念を超えて，心不全リスク因子や心臓の構造的異常をも含めて心不全としてとらえています。もう一つは「心不全急性増悪における入院から退院までのtrajectory」です。急性増悪後に心不全の状態はダイナミックに変わり，経過を踏まえて診療・ケアを実践することが米国心臓病学会から提言されています（図2）^6）。それぞれのtrajectoryを確認しながら，心不全マネジメントに必要な要素を一緒に確認しましょう。

心不全ステージ分類からみたマネジメント

　まずは，心不全ステージごと（図1）に必要なマネジメントの構成要素です。

ステージA：厳密な意味での心不全ではありませんが，高血圧，糖尿病，肥満，動脈硬化などの心不全発症の素因（心不全リスク）を有する患者が該当します。構造的な心異常すらない段階ですが，リスクが高いことから心不全のステージとして分類されます。リスク因子に対する薬物治療に加えて，食事療法，禁煙，運動といった生活習慣に目を配る必要があり，予防医療としてのアプローチが求められます。

ステージB：陳旧性心筋梗塞，左室機能障害，無症候性弁膜症などの心臓の構造的異常はあるけれども，日常生活上で症状は認めない（プレ心不全）患者が該当します。無症候性であるがゆえに見逃されやすいことに加え，治療アドヒアランスが不十分となりがちである点には注意が必要です。冠動脈インターベンションなど，心臓に対する直接的アプローチが必要になることも，このステージからグッと増えてきます。

ステージC：狭義の（症候群として......