医学界新聞

取材記事

2022.07.04 週刊医学界新聞(通常号):第3476号より

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大会長を務めた大橋博樹氏

第13回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会(大会長=多摩ファミリークリニック・大橋博樹氏)が6月11~12日,「今,プライマリ・ケアの真の価値を考える――さまざまな立場・環境をつないで」をテーマにパシフィコ横浜(神奈川県横浜市)にて開催された。本紙では,シンポジウム「『社会的処方』におけるプライマリ・ケアの役割および課題」(座長=京大・長谷田真帆氏,東京医歯大・長嶺由衣子氏)および「患者のエクスペリエンス/ジャーニーを医療の質向上にどう活かすか」(座長=慈恵医大・青木拓也氏)の模様を報告する。

「社会的処方」におけるプライマリ・ケアの役割および課題

 最初に登壇した西岡大輔氏(大阪医薬大)は,「近年,医療機関を起点としていないものの,社会的処方と称される活動が散見されるようになってきた」と,社会的処方の活動が多様化していることを指摘。芸術や建築といった場面でも実践されており,医療者はそれらにも目を配る必要があるとの見解を示した。本シンポジウムの目的は,多様な社会的処方の事例を把握し,地域で何が起きているか,プライマリ・ケア医はどのように地域に貢献できるかを考えることと位置付けた。

 「社会的処方に注目したきっかけの一つは,2011年の東日本大震災」。冒頭でこう述べた藤沼康樹氏(医療福祉生協連家庭医療学開発センター)は,震災以後,人と人とのつながりの必要性を改めて認識したと語る。発表内では,中等度の認知症を発症していた独居の高血圧症患者のケースを用いながら社会的処方の意義を解説。プライマリ・ケアの外来では患者の心理社会的問題への対応を求められることがあるとし,社会的処方が有効な患者は確実に存在すると訴えた。

 3番目に登壇した水谷祐哉氏は,医療と介護の専門職が常駐し,医療や生活に関する悩み相談に無料で対応する「いなべ暮らしの保健室」を運営する。同施設の役割として「地域住民が日常生活の中で医療者と気軽に接点を持つ場を提供すること」を挙げ,地域のお寺を借りて簡単な健康相談を受ける「お寺カフェ」や,スマホの使い方を解説する中で日常生活の困りごとにも応える「スマホ講座」などの取り組みを紹介。活動を通じて就労や親子関係に関して相談されることも多いことから,「悩みの解決には医療者以外との連携が必須」と発表をまとめた。

 「人と人とのつながりが希薄になり,多世代が孤独を感じている」と述べたのは小杉湯の平松佑介氏だ。氏は東京都高円寺にある1933年創業の老舗銭湯,小杉湯を運営(写真1)。小杉湯は平日で一日平均400~500人,土日には800~1000人が利用するほどの盛況ぶりで,地域住民の憩いの場となっている。また,会員制の銭湯付きセカンドハウス「小杉湯となり」が同施設の並びに開設されており,地域住民の交流の場として機能を果たす。これらの取り組みが人気を集める背景を,氏は「利用者が中距離のご近所関係に心地よさを感じているからではないか」と分析。心地よさを生み出す雰囲気づくりを重視していると語った。

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写真1 小杉湯の外観(平松氏提供)
右手奥に位置する白い建物が銭湯付きセカンドハウス「小杉湯となり」。小杉湯の隣に建っていたアパートを改装して2020年に開設。

 最後に登壇したオレンジホームケアクリニックの西出真悟氏は,社会福祉士の立場から「公民館や公園といった地域住民のつながりを生み出す社会資源を増やすことが重要」と述べる。医師が個人で患者を抱えるのではなく,社会的処方の一環として早期から地域の社会資源を活用することで,問題が複雑化する前に患者の課題に対応できる可能性に言及。医師と社会福祉士との協働に期待を寄せた。

患者のエクスペリエンス/ジャーニーを医療の質向上にどう活かすか

 2001年,米国医学アカデミー(Institute of Medicine:IOM)が報告した医療の質向上のための6つの目標には,①有効性,②安全性,③患者中心性,④適時性,⑤効率性,⑥公平性が挙げられている。中でも③患者中心性は近年より重要視されるようになり,評価指標の一つである患者経験価値(Patient Experience:PX)が注目を集める。PXは,技術的な医療の質指標と正の関連を示すことに加え,アドヒアランス,セルフマネジメント,受療行動といった患者行動にも影響を及ぼすことが報告されるなど,国内外でエビデンスが蓄積されてきた。日本の背景に則したPX尺度の研究・開発1, 2)を行う青木拓也氏(慈恵医大)は,上述の前提知識をフロアに共有した上で,「患者の意向・ニーズ・価値を尊重した医療の提供を実現するためにPXの活用を促進していく必要がある」と強調し,発表をまとめた。

 続いて登壇した日本ペイシェント・エクスペリエンス研究会の藤井弘子氏は,がん経験者の立場からPXの必要性を訴える。氏が参加者へ問い掛けたのは,「医療者が考える『患者中心』と,患者が考える『患者中心』にズレが生じていないか」という点だ。「治療の過程で時に戸惑いや不安を感じた」と話す氏は,医療の質を測定・向上させるだけでなく,医療者と患者の心をつなぐ共通言語としてPXを普及させていきたいと語った。

 患者中心の医療を実現するために重要な5つの目標(3)を発表の冒頭に提示した小坂鎮太郎氏(練馬光が丘病院)は,PXに基づいた「患者がケアプロセスでたどる一連の道のり」(Patient Journey:PJ)を診療時に意識すべきと主張する。PJは,患者の背景(History)と意向(Story)が強く反映されることから,患者情報を多職種で共有していくための手法が重要となる。そこで小坂氏はKJ法を活用し,多職種が患者の実際の行動を患者目線でコメントする,PJ Mapping(以下,PJM)による可視化を提案(写真2)。コロナ禍においてはオンライン上でPJMの共有を行うなど,緊急事態においても患者中心の医療を実現すべく迅速かつ柔軟に対応できる体制を構築した。

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 患者中心の医療を実現するために重要な5つの目標(文献3をもとに小坂氏作成)
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写真2 KJ法を用いたPatient Journey Mappingの一例(小坂氏提供)
誤嚥性肺炎患者のPatient Journeyに対して,医師,看護師,セラピスト,歯科医師,ソーシャルワーカーなどの多職種が,患者の目線でコメントし,課題を発見して対応策を導く。

 医療従事者の行動変容や院内における安全文化の醸成といった,医療提供者側のみによる医療の質・安全の向上をめざす従来の方策がある一方で,患者・家族の視点を取り入れ患者中心性の向上をめざす患者協働(Patient Engagement)の実践も求められている。「患者協働を実践するには戦略が必要」と語る名大病院の栗原健氏は,『プライマリケアにおける患者・家族との協働による患者安全改善ガイド』を紹介。同ガイドで示される4つの戦略(①患者が診療において協働するための準備,②安全な薬剤リストを作成する,③教え返す,④患者も引継ぎに参加)について解説し,各医療機関での患者協働の実装戦略の立案を求めた。


1)Fam Pract. 2016[PMID:26546033]
2)BMJ Open. 2020[PMID:33331832]
3)National Academy of Medicine. Artificial Intelligence in Health Care - The Hope, the Hype, the Promise, the Peril. 2019.