医学界新聞

インタビュー 高橋 哲也

2022.06.20 週刊医学界新聞(通常号):第3474号より

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 2022年度診療報酬改定では,回復期リハビリテーション病棟入院料に関して,重症患者割合の引き上げ,心大血管疾患リハビリテーションの対象追加を含む見直しが行われた。重症患者,心疾患患者への対応増加が見込まれる中,リハビリテーション職種の患者対応能力の向上は差し迫った課題となっている。

 課題の解決策として,上梓された『回復期リハビリテーションで「困った!」ときの臨床ノート』(医学書院)では,一定の「型」を用いた症例の全体像の把握を推奨している。その重要性について,同書の編者を務めた高橋氏に話を聞いた。

――2022年度の診療報酬改定では,回復期リハビリテーション病棟入院料に関して見直しが行われました。その内容についてどうお考えですか。

高橋 今回の見直し内容は,突然出てきたわけではありません。2014年度の診療報酬改定の際,病床の形をどのように変えていくのかというグランドデザインが示され,入院早期からリハビリテーションを推進する方向性が明記されました。これは急性期病棟の入院期間短縮を意味していましたし,発症から回復期リハビリテーション病棟入院までの期間のさらなる短縮を示唆していました(後者は2020年に「発症からの期間を問わない」と緩和)。

 続く2016年度の診療報酬改定では,より質の高い医療を提供する目的で,“リハビリテーションの効果”を測定する実績指数の指標であるFIM(Functional Independence Measure)が導入されました。アウトカムが厳格に評価される流れは,今後も続いていくと思われます。

――結果の評価という意味では,特に重症患者割合の引き上げは,臨床への影響も大きいのではないでしょうか。

高橋 そう思います。急性期病棟の入院期間が短縮されたため,回復期リハビリテーション病棟に入院してきたタイミングでも発症早期で病態が不安定なことに加えて,重症とみなされる状態では運動機能や認知機能がかなり低く,そうした患者さんを安全に管理するのは簡単ではありません。これまで重症度の高い患者さんを担当した経験が少ないセラピストは,運動負荷をかけることに及び腰になりがちです。重症患者への対応能力の向上やマンパワーの強化は,課題として目前に迫っています。

――今回の改定では「回復期リハビリテーションを要する状態」に「急性心筋梗塞,狭心症発作その他急性発症した心大血管疾患又は手術後の状態」が追加されたことも,大きなポイントだと思います。この変更には,どのような背景があるのでしょうか。

高橋 どの疾患群でもそうですが,高齢化に伴い,運動療法をする以前に,立てない,歩けない患者さんが増えています。また,心疾患治療の急性期は安静が重要であるものの,高齢患者ではわずか数日間安静にしているだけで立てない状況に陥り,自宅に帰れないケースがあまりにも増えました。「心疾患のリハビリテーション」というと,運動負荷試験を行い,その結果に応じた強度の自転車エルゴメータやトレッドミルなどの運動療法によって機能を回復するという流れをイメージすると思います。しかし,実際にそうした運動療法を実践できる高齢患者さんは少ないと言えます。そのため,上記に示した一般的な運動療法以外にも,運動機能が低下した患者さんに適したリハビリテーションをしていく必要があるのではないかとの理由から,今回の改定につながったのでしょう。

――では実際に回復期リハビリテーション病棟で心疾患を有する患者さんに対応する場合,どのような点に注意すべきですか。

高橋 運動負荷量(特に運動強度)の見極めです。リハビリテーションは時間単位で行うことになっていて,医療保険制度上は20分が1単位です。20分間,ベッドの上で足を動かしてもいいし,座ったり,車いすに乗ったりした状態で手足の運動をしてもいい。定められた時間の中で運動負荷を患者さんにかけることになります。そこで重要なのは,どんなトレーニングをどのくらいの強度で行うのかです。心疾患に関しては運動の強度が高すぎると状態が悪化してしまう可能性があるので,安全性と期待される効果との間で調整が必要です。しかし,ちょうどいい塩梅にプログラムを設定することがなかなか難しく,経験の浅いセラピストにはハードルが高いと思います。

――運動負荷量の見極めには,経験がものを言うと。

高橋 その通りです。一般的に運動すると収縮期血圧は上がりますが,それを許容範囲内だと考えるセラピストと,問題があると考えるセラピストでは,その後の対応が異なります。前者が対応すると患者さんはどんどんよくなる一方,後者が対応すると負荷量が不十分で,当然ながらトレーニング効果はほとんど見込めません。

 心大血管疾患リハビリテーションの対象追加は,そうした運動強度を強調した運動処方を,回復期リハビリテーション病棟で働くセラピストに浸透させるきっかけになると思います。同時に,FIM利得が上がるように,現場では適確な運動の総量を見定めるスキルの向上が求められるでしょう。

――適切な運動処方を行うには,どうすればいいのでしょうか。

高橋 一定の「型」を身につけて,患者さんの全体像の把握を繰り返すトレーニングが有効です。このたび出版した『回復期リハビリテーションで「困った!」ときの臨床ノート』では,症例把握の「型」として「7つのステップ」をルーティンとすることを提案しています。

①年齢・性別・身長・体重
②診断名・現病歴・既往歴
③医学的検査所見
④服薬状況
⑤運動機能,精神心理・認知機能の評価
⑥入院前ADL,退院時に必要な能力
⑦リスクに関する医師の指示・コメント

 経験の浅いセラピストは,目に見える症状や自分が得意な症状などに重きを置くことで,症例の本質部分を把握しきれないままリハビリテーションに当たってしまいがちです。患者さんの全体像が把握できていないと,「立てない」「歩けない」という状態の把握はできても,その状況の背後にある本質にまで考えが及びません。症状や症候の適切な分析をせずに「立てないから立つ練習」を行っても当然効果は上がりません。

――患者さんの全体像を把握できるようになると,運動負荷の見極めもできるようになるということですか。

高橋 全体像の把握なしには,見極めのしようがありません。一般に回復期リハビリテーション病棟では急性期病棟に比べて入手できる患者さんの医学的情報が少ないことは確かですが,少ないなりに押さえるべき点はあります。患者さんの全体像を知るための情報収集を欠かさず行ってほしいと思います。

――一方で,患者像は多様であることから,一定の「型」に当てはめた評価に否定的な意見を持つ方もいるかもしれません。

高橋 「型」というのは,ミニマムスタンダード(最低限押さえておくべき標準的なこと)です。多くの症例を「7つのステップ」という一定の「型」で評価しながら繰り返し経験を積むことで,基準から逸脱するもの,特に注意しなければならないものの違いがより鮮明になり,問題があるのかどうかの判断ができるようになって,応用性が出てきます。ただ漫然と臨床経験を積み重ねるのと,押さえるべき基本情報を理解した上で経験を積んでいくのとでは,結果として適切な運動負荷量を見極める能力の習得に大きな差が出ます。その意味で,一定の「型」を身につけることは重要です。

――最後に,後進に伝えたい回復期リハビリテーションならではの面白さ,楽しさを伺えますか。

高橋 急性期と異なり,回復期には一定の入院期間がありますから,患者さんが回復するのもしないのもセラピスト次第。自身の自己研鑽や創意工夫の結果得られる機能回復はセラピストにとって大きな喜びであり,患者さんからの笑顔や感謝の言葉は最大のやりがいです。臨床の場に何年立っていても,「リハビリテーションは素晴らしい」と思えるゆえんです。ぜひ若手のセラピストにも同様の経験を積んでもらいたいですね。

(了)


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順天堂大学保健医療学部理学療法学科 教授

1989年国立仙台病院附属リハビリテーション学院理学療法学科卒。01年豪カーティン大大学院理学療法研究科修士課程,04年広島大大学院医学系研究科博士課程修了。07年兵庫医療大教授,12年東京工科大教授を経て,18年より現職。日本理学療法士協会理事。編書に『理学療法NAVI』シリーズ,『回復期リハビリテーションで「困った!」ときの臨床ノート』(いずれも医学書院)。