上記のケースのように，もともと経口摂取ができていたにもかかわらず，誤嚥性肺炎で入院後にできなくなってしまうことは珍しくありません。これには誤嚥性肺炎に伴う意識障害や呼吸不全，絶食管理，不適切な栄養管理に伴う低栄養による嚥下障害の増悪が関与しています。重症度が高い誤嚥性肺炎の場合，なかなか経口摂取自立できないケースが多く，高齢での誤嚥性肺炎による入院後に絶食管理となった患者のうち4割以上が，30日以内に経口摂取自立を達成できないと報告されています^1）。また，「とりあえずの絶食管理」が経口摂取自立割合を下げるとの報告^2）もあります。もちろん絶食管理にせざるを得ない患者もいますが，誤嚥性肺炎で絶食管理となると口腔環境が悪化し，経口摂取能力がさらに低下します。そのため入院後早期に嚥下機能を評価し，不必要な絶食を避けることが重要です。

全身状態と経口摂取能力の関係性

　本稿では嚥下機能と経口摂取能力とを明確に分けて考えたいと思います。なぜなら全身状態が悪いと，「潜在的な嚥下機能は保たれているにもかかわらず，本来の嚥下機能を発揮できないため経口摂取能力が低下する」といったことが生じるからです。この場合，全身状態の改善に伴い，経口摂取能力が徐々に回復するケースが多いです。

　誤嚥性肺炎による入院後の経口摂取開始の遅延因子として，低体重や肺炎重症度，併存疾患等が報告されています（表）^1）。特に意識状態や呼吸状態が悪化すると，本来の嚥下機能の発揮が困難になるため，経口摂取能力が低下します。例えば，傾眠傾向の意識状態であれば，嚥下反射がなかなか生じずに誤嚥のリスクが高まったり，酸素が5 L以上も必要な呼吸状態では，嚥下運動と呼吸運動の同調性に支障が生じたりします。

　さらに，口腔環境が悪化すると食塊の送り込みが不良となり，口腔残留が増加しやすく，これまた本来の嚥下機能を発揮できません。口腔と咽頭はつながっているため，口腔内が汚れている場合は咽頭も汚染されている可能性が高く，咽頭残留も増加しやすいと言えます。視診だけではなく，手袋を装着した上での触診が必要でしょう。

　また，経過中に全身状態が悪化してしまうと，経口摂取能力も低下します。その都度再評価を必ず行うよう，注意しましょう。

　図1^3）は誤嚥性肺炎の経口摂取を考えるための羅針盤として筆者らが考案した「経口摂取ピラミッド」です。嚥下機能評価に先駆けて，土台となる意識状態と呼吸状態，口腔環境の評価を行う必要があることをイメージできるよう作図しました。診療に当たる際はぜひ意識してみてください。

嚥下機能の評価と経口摂取の開始

　意識状態，呼吸状態，口腔環境の評価ができたら，嚥下機能の評価を行います。発声可能であれば，まずは湿性嗄声の有無を確認。咽頭部に唾液や分泌物の貯留があり，痰の絡んだような湿性嗄声が聴取さ...