新型コロナ対応で変わる,広がる!
感染対策のロールモデル
対談・座談会 林 俊誠,坂木 晴世,新改 法子
2022.02.28 週刊医学界新聞(看護号):第3459号より
感染対策チーム(ICT)の一員として活動する感染症看護専門看護師は,感染対策におけるロールモデル的存在だ。しかし,新型コロナウイルス感染症(以下,新型コロナ)のパンデミックでは,役割は管理業務中心となり,現場で見本となる行動を取れないもどかしさもあったのではないか。ICTのスタッフは実際にどう行動し,そこから見えた課題は何か。看護師と共に感染対策の戦略を考えてきた感染症専門医の林俊誠氏と,感染症看護専門看護師として新型コロナ対応の最前線に立ってきた坂木晴世氏,新改法子氏の3人の議論から,ロールモデルとしての役割と,次なる新興感染症に備えるための方策を考える。
林 感染症専門医の私はこのコロナ禍で,ICTメンバーの「在り方」とは何かを考え続けてきました。在り方とは,危機の時に「あの人ならきっとこう動く」と想像できる,いわばロールモデルとなる存在です。ただ,新型コロナで業務は管理部門に軸足が置かれ,最前線でロールモデルとなる行動が取れているのか,理想と現実のギャップに悩みながら診療してきました。
坂木 2021年3月まで感染管理部門の専従として急性期病院に勤務していた私も,コロナ禍では現場のロールモデルとしての時間を確保する難しさを感じました。感染症看護専門看護師は患者の病態をアセスメントし,それを集団に広げて病院全体,さらには地域を俯瞰して対策を考えます。実務から管理,指導まで広範にわたるICTの守備範囲の中,パンデミック時の優先順位は管理部門に比重を置かざるを得ません。限られた人員でどう行動するか葛藤を抱えながらの日々でした。
林 新型コロナで一層顕在化したICTの人員不足は,私も問題意識を持っています。神戸市立医療センター中央市民病院では,パンデミックを境にICTメンバーの姿勢に変化はありましたか?
新改 はい。当院(768床)で2020年4月に,医療者と患者計36人のアウトブレイクが発生したのをきっかけに,ICTメンバーの対策の意識はより強固なものに変わりました。もちろんそれまでも感染対策は実施してきました。でも,どこか甘さもあったのではないか。ICTのメンバーは病院管理者も巻き込み,感染対策の手順をあらためて徹底しました。
この混乱の中,全国の感染症看護専門看護師が登録するメーリングリストで助言を求めたところ,一番に電話をくださったのが坂木先生でした。その節は本当にありがとうございました。「今の対策で大丈夫」と励ましの言葉を受けたのが何よりの安心材料でした。
坂木 メールには質問内容と共に,「24時間,電話に出られる」と記され,一刻を争う事態と察しました。院長や看護部長の指揮の下,院内一丸となって感染対策を実践された結果,危機的状況を乗り越えられたのでしょう。困難なときこそ行動できるロールモデルの存在は,スタッフの支えになります。
見えた課題,その時どう動いたか
林 前橋赤十字病院(555床)で感染症内科と感染管理室の2つの役割を担う私は,感染管理認定看護師1人と共に感染管理の戦略を策定しています。新型コロナ対応を振り返ると,従来の感染管理の在り方を見直すきっかけもありました。1つは課題としての「見直し」,もう1つが良さを再認識した意味での「見直し」です。
数ある改善点から課題を一つ挙げると,やはり病院全体を巻き込んだ初期対応の遅れです。当院がクルーズ船の乗客を受け入れると決まった当初,感染管理のコアメンバーのみに情報共有の範囲をとどめたため,患者と接する看護師に不安を与えてしまいました。病院全体を災害モードに切り替え,未知の感染症に対して準備すべきでした。坂木先生は情報共有の初動はいかがでしたか。
坂木 前職の国立病院機構西埼玉中央病院(325床)も,情報の速達性が課題でした。紙カルテだったため,院長室,看護部長室の前にある会議室を対策本部とし,ホワイトボードを置いて現状をリアルタイムで書き出しました。その時に力となったのが事務職の方々です。文書の作成や情報公開など,迅速に対応してくれたからです。専門看護師の私が院外のクラスター対応で不在でも,情報共有できる仕組みが早期に構築されました。
新改 情報が伝わらないと現場に動揺が生じますね。アウトブレイク直後,知られていない情報をインターネット経由で知った現場の看護師から,不満の声が上がりました。看護師を含め全職員がリアルタイムで情報を把握できるよう,電子カルテの通知設定を変えました。
坂木 迅速な情報共有が必要とはいえ,どのタイミングで知らせるかの判断は難しいですね。「職員1人が抗原検査で陽性,PCR検査で確認中」のレベルでは院内に共有しないでしょう。でもどこからか漏れ伝わり,混乱を来す事態を私も経験しました。
林 それはどう対処したのですか?
坂木 診療部各科の長が全員集まる週に一度のミーティングで,周知すべき情報は速やかに知らせることを確認しました。さらに,漏れ伝わる情報も「現時点で直接関係ないこと」と受け止めるよう伝えました。人は知らされていないとネガティブな感情を持つものです。すると,正しい情報が伝わった際に協力が得にくくなることも起こり得る。情報共有の方針を明確にしたことで,トラブルはなくなりました。
林 当院も初動での情報共有の遅れを踏まえ,全施設的に指揮系統を見直しました。院長や副院長,看護部長,事務部長など決定権を有する病院幹部とICTとで,新型コロナ対策についての会議を平日はほぼ毎日開催し,決定と実行のスピードを迅速にしました。
リンクナースの活躍で進んだ院内の感染対策
林 反省点があった一方で,新たに確認できた感染対策の良さもありました。当院では新興感染症の流行を見越した,防護具・消毒薬の大量備蓄の他,流行前から病棟でのマスク着用の必須化や面会制限の厳格化などを行っていました。その甲斐もあり,全国の赤十字病院群の中でも有数の新型コロナ患者受入数にもかかわらず,院内クラスターの発生はありませんでした。これまでの準備が間違いではなかったと,ICTの価値を再確認しました。
坂木 備蓄体制とゾーニングは,2009年の新型インフルエンザの経験から,新型コロナ発生初期に既に青写真を描いていました。さらに,手指衛生や個人防護具の着脱順序といったスタンダード・プリコーション(標準予防策)の理解も進んだようです。感染症専門医がいない西埼玉中央病院では新型コロナ以前から,新しい医師が入職する毎年4月のオリエンテーションで,パンデミック時には全員診療体制になると私から伝えていたため,医師の協力も得やすかったです。
林 再確認した良さに,リンクナースの活躍も挙げられます。ICTから病棟への連絡役だけでなく,感染対策の実践者としての役割を果たしてくれたからです。
新改 看護師が1000人近くいる当院も,リンクナースを感染対策にいかに巻き込むかを重視してきました。前橋赤十字病院ではどのような役割を担いましたか。
林 病棟の環境整備や現場スタッフのスキルの更新です。具体的には感染管理認定看護師と共に,病棟における個々人のアルコール使用量や手指消毒率の算定の他,コロナ病床の増減に応じた新規ゾーニングの実行や換気状態の監視です。個人防護具の着脱手順を説明する動画を感染管理室で作り,リンクナースを通じて現場の方に見てもらう工夫もしました。リンクナースの目を見張る活躍から,今後はベッド柵の清潔などATP法によるアウトカムベースの環境整備にも力を借りたいと考えています。新改さんの病院のようにスタッフが大勢いる施設は,方針を伝える難しさがあったのではないですか。
新改 そうですね。ICTのメンバーが現場に足を運び注意喚起を続けました。しかし,少ないメンバーの中で院内中に伝えるのは限界も感じました。そこで私は,組織全体に感染対策を浸透させる手順として看護部に協力を仰ぎ,看護部全体で問題意識を共有しました。
「伝える」だけでなく「伝わる」ことが大切
林 具体的にどのようなアクションを取ったのでしょう。
新改 個人防護具の着脱や手指衛生の手順の遵守を徹底することです。中でも個人防護具の着脱のチェックは2020年4月に,看護管理者である師長・主任約80人全員に一人ずつ実施しました。これは看護部のバックアップのおかげで実現できました。
林 チェックは抜き打ちですか?
新改 そうです。師長・主任全員が完璧にできた上で,リンクナース,そしてスタッフへと広げ,最終的に感染リスクのある看護師延べ約500人を一人ひとりチェックしました(写真)。手指衛生も基本を徹底的に指導した結果,感染対策の意識が全施設的に改善しました。
坂木 感染対策を正しく実践できる看護師の発信力と影響力は大きいですね。看護部長の協力を得て,現場のキーパーソンである師長や主任から始めたのは有効な方法だったのでしょう。
新改 現場の医療者の中で圧倒的に人数の多い看護師は,コミュニケーションの中心的存在です。実際に医師を含む他職種の感染対策も,率先して行う看護師が見本となり改善が進みました。院内にもたらす効果を感じました。
林 看護師が院内のコミュニケーションの潤滑油になっていると,私も常々実感しています。伝え方は,新改さんの例のように看護部門のトップから病棟へと伝えるのか,あるいは現場に直接話すのが適切か。何かコツはありますか。
坂木 看護部は命令系統がしっかりしているので,周知事項は上から下への伝達経路を利用するのが良いでしょう。技術的な変更点を現場に直接伝えたい場合は,管理部門に一言断った上で伝えるとスムーズです。伝え方は,「いつ」「どのように」など5W1Hを必ず入れて説明すること。日常業務の調整や相談は,領域横断的に関与する専門看護師のしなやかな対応で円滑に進むことが多いですね。
新改 おっしゃる通り,「なぜ」「どのように」すべきか,私も自分の思いを交え丁寧に伝えています。コロナ禍では特に,責任と誇りを持って取り組んでもらえる声掛けに努めました。スタッフの中には専門外のコロナ病床に配属され,不慣れな環境で右往左往しながらつらい思いをした人もいます。頭ごなしの指示や人前での誤りの指摘は当然避けなければなりません。協力し合えるチームによってモチベーション高く働ければ,感染対策の実施率も上がり,ひいては患者さんへの看護の質向上につながります。わからないことは「わからない」と声に出し,それを支え合えるチームが形成されました。
林 どれもハッとさせられる助言です。感染管理部門がどんな戦略を練っても,実際の行動として戦術に変わるには,「伝える」だけではなく「伝わる」ことが欠かせません。細かな点まで気を配った伝え方によって,感染管理部門の考えた戦略がより確実に現場に伝わると再確認しました。
院外に目を向けた対策が,地域と自施設を守る
林 当院はコロナ禍で培った感染対策のノウハウを行政や他の医療福祉施設に見てもらい,各現場での「見直し」の参考にしていただきました。ただ,感染対策を好転させるまで手が回らない施設もあったのではないでしょうか。感染対策の地域連携を評価する「感染防止対策加算1」の病院同士では,ノウハウの共有や困り事の相談を気軽に行えました。一方,規模や診療内容が異なる「加算2」や,加算を届け出ていない施設は,同じ目線で問題を共有できない面がありました。地域の感染対策の質を上げるために,連携に関与する基幹病院の看護師はどのようなメッセージを発信すればよいですか。
坂木 いかに自分事ととらえてもらうかに尽きます。2020年末の第3波で埼玉県内の高齢者介護施設では複数のクラスターが発生しました。施設間の対策への温度差に危機感を持った県は2021年1月,施設に対し遠隔で支援する「eMAT(electronic Medical Assistance Team)」を組織し,私もオンラインで感染対策の助言を担いました。感染対策がままならない施設では,「感染者が出ていないからまだ大丈夫」との正常性バイアスも影響するのかもしれません。クラスターの発生を想定した支援が必要と強く感じました。
新改 当院も連携施設に対し,自分事と考えられるよう知恵を絞ってきました。加算1・2の連携施設との間で行ったウェブ会議で,アウトブレイクの経験を積極的に共有しました。資源が限られる施設からは,基幹病院だからできると思われたかもしれません。どこまで助言するか悩みながらも連携を重ねると,加算2の施設からは感染対策を客観視する有益な機会になったと,安堵の声も聞かれました。
坂木 市中感染を招くパンデミックでは自施設だけを守るのではなく,地域丸ごと対策を講じなければなりません。感染の影響が外で強まれば,いずれ自分たちの病院が対応に追われるからです。地域の感染対策までマクロな視点で考えられるのが専門看護師の強みであり,ロールモデル的な存在にもなる。院外へ支援に出向く看護師に対し,看護管理者の理解と協力も求められます。
林 自施設本位で対策を考えても不十分だと,私もコロナ禍で思い知らされました。感染管理の理想と現実のギャップを埋めるには,感染管理に携わる看護師が院外にも目を向けて対策を講じること。地域における感染管理の質が高まれば,結果的に自施設や地域で暮らす患者さんに恩恵をもたらします。今何ができるかを看護師の目線で考えることが今後の新興感染症の流行でも重要になるでしょう。
現場の看護師が力を発揮できる環境整備が不可欠に
林 感染対策のロールモデルとなる専門・認定看護師の活躍を後押しするには,今後どのような方策が必要と考えますか。
坂木 人員確保に向け,業務の責任や量に応じて経済的インセンティブが反映される仕組みです。感染管理認定看護師は全国3075人(2021年12月現在)いますが,感染症看護専門看護師はわずか93人(同)。500床を超える病院の87%に感染管理認定看護師が配置されているのに対し,200床未満の病院では1割に達しません。全国では200床未満の病院が7割を占める中,配置のアンバランスさも課題です。感染管理認定看護師や感染症看護専門看護師は大規模病院に偏在しており,周囲の中小規模施設の支援をするにも,普段から業務負荷が大きいため身動きが取れない場合もあります。米国やカナダの急性期病院では100床に1人の配置が推奨されていますが,日本は専従者が院内に1人だけの大規模病院も少なくありません。日本も米国のように専従配置に伴う加算に,人数要件が必要になるでしょう。
林 ICTの業務量に比して人員が少ない要因に,①ICTに人材を配置するメリットが病院幹部に見えにくいこと,②重責を担う専門・認定看護師が現場から離れてしまっていることが考えられます。この2つのクリアが改善の糸口になるはずです。
坂木 適正配置の要件がない現状の加算のままでは,期待するアウトカムが見込めないと明らかになれば,見直しが進むはずです。データによる可視化と診療報酬への反映が,私たち専門看護師に課せられたテーマです。
新改 看護師の貢献が報われる制度の構築を,私も望んでいます。コロナ患者への対応では多くの看護師がつらい思いをしました。苦しい状況でも心理的安全性が保たれ,力を発揮できる環境をどう整備するか。私はアウトブレイクを経験した看護師へのインタビューによる,質的研究に取り掛かっています。研究を通じた提言もロールモデルとしての使命でしょう。
林 専門看護師らによる院内の感染対策の質向上と,院外施設を支援する意義がデータの蓄積から診療報酬で認められれば,待遇改善につながります。すると専門資格を志す看護師も増える好循環が生まれるのではないでしょうか。看護師の活躍がコロナ禍をきっかけにより評価され,ロールモデルに続く後進が育つことをICTの一員として切実に願っています。
(了)
林 俊誠(はやし・としまさ)氏 前橋赤十字病院感染症内科副部長=司会
2008年群馬大医学部卒。武蔵野赤十字病院,国立国際医療研究センター病院で専門研修後,14年に前橋赤十字病院に赴任。15年に群馬県初の感染症内科を立ち上げ感染管理室長を兼任する。同院唯一の感染症専門医として,新型コロナウイルス感染症の治療や院内における感染管理の戦略策定と実行に日々奔走する。
坂木 晴世(さかき・はるよ)氏 国際医療福祉大学大学院保健福祉学研究科看護学分野 准教授
国立西埼玉中央病院附属看護学校(当時)卒業後,同院勤務。2007年国立看護大学校研究課程部看護学研究科修了,10年東大大学院医学系研究科修了。博士(保健学)。感染管理認定看護師,感染症看護専門看護師。国立病院機構西埼玉中央病院では医療安全管理室の専従看護師として院内外の感染対策に従事。21年4月より現職。埼玉県新型感染症専門家会議委員も兼任し,看護師の立場から患者目線の対策を提言する。
新改 法子(しんかい・のりこ)氏 神戸市立医療センター中央市民病院コロナ臨時専用病棟
神戸市立看護短大(当時)を卒業後,神戸市立医療センター中央市民病院に勤務。2012年愛知医大大学院看護学研究科修了,20年名市大大学院看護学研究科博士後期課程修了。博士(看護学)。感染管理認定看護師,感染症看護専門看護師。同院感染管理室の専従看護師を経て,21年4月から新型コロナ重症・中等症患者を受け入れる36床の臨時専用病棟でケアに当たる。
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