医学界新聞

寄稿 中村 好一

2022.01.17 週刊医学界新聞(通常号):第3453号より

 2020年6月に川崎富作先生が亡くなった。川崎先生が,当時概念が確立していなかった50例の川崎病症例をまとめて論文(註1)として報告1)したのが1967年。それから半世紀以上が経過した。川崎病は「Kawasaki Disease」として海外でも知られる疾患であり,これまでにわが国では40万人以上の患者2)が発生している(註2)。しかしいまだに原因は解明されていない。

 川崎病は主として4歳以下の乳幼児が罹患する発熱性の疾患であり,本態は全身の血管炎である。特に中型血管(その中でも冠動脈)の中膜や内弾性板が障害され,一部の患者では動脈の拡大や瘤が発生する。急性期の治療方法は免疫グロブリン大量静注(IVIG)療法(2 g/kg/日の単回投与)である。この治療法の普及により,冠動脈瘤を中心とする後遺症を残す患者の割合は,1997~98年頃の20.1%から著明に減少し,最新の調査では2.5%になった2)。一方で20.4%の患者がIVIG不応であるとも報告2)されており,その場合はステロイド治療などの追加療法を検討しなければならない。原因が不明であるために確定診断はなく,日本川崎病学会らによる「川崎病診断の手引き(改訂第6版)」にしたがって診断する。また急性期の治療に対しては,日本小児循環器学会による「日本小児循環器学会川崎病急性期治療のガイドライン(2020年改訂版)」(以下,ガイドライン)がある。

 川崎先生は当初この疾患を「予後良好の疾患」としていたが,1970年の第1回川崎病全国調査で10例の突然死が報告され3),心障害・後遺症の存在が明らかになった。以降,急性期の川崎病患者を診療する小児科医の最大の目標は「後遺症を残さない」であり,ガイドラインでは「第7病日までにIVIGを投与することが望ましい」とされている。後遺症が残った患者の予後には,明らかでない点が多い。少なくとも後遺症を持つ者の一定期間中の死亡率は一般人と比較して高いと追跡調査で明らかにされており4),循環器専門医による管理が必要である。また後遺症が残らなかった既往者の予後も同様に不明点があるが,川崎病既往者は後遺症を持たなくても一般の人と同様に適正体重の維持,血圧や血清脂質の管理,防煙/禁煙など循環器疾患の一次予防が欠かせないのは言うまでもない。

 川崎病全国調査は,1970年の第1回から,おおむね2年に1回の頻度で実施されている(註3)。小児科を標榜する100床以上の病院および100床未満の小児専門病院に郵送または電子メールで調査票を送付し,回答を得ている。 2021年には2019~20年の2年間の患者を対象とした第26回全国調査を実施し,先日結果がまとまった(1345/1745機関=回収率77.1%)2)

 これまでの調査から見えた川崎病の患者数や罹患率の推移についてに示す。1979年・82年・86年と過去3回,3~4年スパンでの全国的な流行があったものの,その後全国的な流行は起こらなかった。しかし1990年代半ばから患者数が増え続けている。また罹患率計算の分母となる小児人口(註4)が少子化に伴い減少しているため,罹患率は患者数増加以上の勾配で上昇しており,2019年には過去最高の370.8(0~4歳人口10万対)を記録した。他にも1月に患者が多発したり夏場に患者数が増加したりする季節変動や,6~11か月齢におけるピーク後の罹患率の低下など,さまざまな疫学像が見られる。これらを総合的に判断し,筆者は川崎病の成因として「感受性がある宿主に対して微生物がトリガーとして作用して発生する」という仮説を提唱している4)

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  川崎病における年次別の患者数・罹患率の推移
1979年・82年・86年には全国的な流行が起こった。その後も90年代半ばから患者数・罹患率共に増加し続けたが,2020年には大きく減少した。

 2020年には新型コロナウイルス感染症(以下,新型コロナ)の世界的流行が起こった。図のように川崎病患者数は減少(前年比35.6%減)した。また,罹患率も238.8に低下した。先述の季節変動も崩れた。新型コロナは他の感染症発生にも影響を与え,RSウイルス感染症など多くの感染症の患者数が減少した。川崎病は他の感染症とは異なり,2020年2月の全国一斉休校や4月の緊急事態宣言による人流減少に遅れて患者数の減少が始まった6)。減少の原因が,①ヒト(子)―ヒト(親)間接触を通じた微生物の伝播減少により家庭内で子どもへの感作が減少したため,②手指衛生の徹底を通じた微生物の減少や不活化によって子どもへの感作が減少したため,③両方のためなのかは,現在解析中である。

 また欧米からは新型コロナに起因する小児の多系統炎症症候群(Multisystem Inflammatory Syndrome in Childhood:MIS-C)が,流行当初は川崎病類似として報告された。MIS-Cは年長児に多く,動脈の障害においても内膜の異常(したがって急性期に血栓が発生)など川崎病と異なる点も散見される。日本川崎病学会では,「川崎病とMIS-Cは別疾患」という見解を示している7)

 疫学の見地からは,川崎病への今後の対応として次の4点を考えている。1つ目は全国調査の継続。疫学像を明らかにすることは他の研究や臨床の基礎となるため,今後とも必須である。2つ目は原因究明。患者数が増加しているとはいえ希少疾患なので,症例・対照研究が中心となる。しかし聞き取り調査の限界もあり,従来の調査票を用いた症例・対照研究では新たな展開は難しいだろう。急性期の治療法選択など,近年検討されているバイオマーカーを絡ませた研究を行う必要がある。 3つ目は新たに提案される原因説への批判的検証。「その原因説で疫学像が説明できるか」は絶えず検証していかなければならない(註5)。最後は予後の解明である。先述の通り,後遺症を持つ患者の管理は必須である。一方どの程度の管理が必要なのか,管理からドロップアウトするとどのような転帰をたどるのか,そもそもどの程度の数が管理できていないのかなど不明な点も多い。加えて後遺症を残さなかった川崎病既往者の状態も不明である。これらを明らかにすることで川崎病の全体像が明確になり,患者の予後改善にもつながる可能性が高い。

 川崎先生は「自分の目の黒いうちに川崎病の原因究明を」とおっしゃっていた。原因究明や根治療法開発,予防法確立を踏まえて川崎病を「過去の病気」とすることも願っていた。1日も早く「昔,川崎病という病気があってね……」と言える世界を実現したい。


註1:この論文はEBMの世界では根拠レベルの低いcase series(症例報告)に相当するが,新たな疾患は常にcase seriesに端を発するものである。また患者の詳細な観察と記載などの点で臨床研究の「お手本」論文であり,臨床研究をめざす人は必読と言える。
註2:川崎病の歴史については,日本川崎病学会編.川崎病学 改訂第2版.診断と治療社; 2021.が参考になる。
註3:第1回から第26回までの成績は,自治医科大学地域医療学センター公衆衛生学部門で公開している。
註4:川崎病の罹患率は慣例として0~4歳人口10万人当たり年間で算出する。国際比較もこれで行っている。
註5:疫学像が説明できない原因説は,それだけで否定的である。

1)川崎富作,他.指趾の特異的落屑を伴う小児の急性熱性皮膚粘膜淋巴腺症候群―自験例50例の臨床的観察.アレルギー.1967;16(3):178-222.
2)日本川崎病研究センター.第26回川崎病全国調査成績.2021.
3)神前章雄.小児の急性熱性皮膚粘膜淋巴節症候群.小児臨.1971;24(7):2545.
4)J Epidemiol. 2013[PMID:24042393]
5)中村好一.川崎病の疫学――第24回川崎病全国調査成績の概要.アレルギー免疫.2018;25(11):1374-82.
6)J Pediatr. 2021[PMID:34324881]
7)日本川崎病学会,他.川崎病とCOVID-19に関する報道について.2020.

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自治医科大学公衆衛生学部門 教授

1982年自治医大卒。同年より福岡県職員として県庁・保健所に勤務,89年同大公衆衛生学教室教員,99年より現職。92年米テキサス大公衆衛生学部,98年慶大法学部卒。第16回川崎病全国調査より研究責任者を務める。著書に『基礎から学ぶ 楽しい保健統計』『基礎から学ぶ 楽しい疫学(第4版)』『基礎から学ぶ 楽しい学会発表・論文執筆(第2版)』(いずれも医学書院)。