医学界新聞

対談・座談会 辻 哲也,渡邊 清高,上野 順也

2021.09.20 週刊医学界新聞(通常号):第3437号より

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 「リハ関連の学協会や大学でのがんリハに関する一層の取り組みを期待したい」。日本におけるがんのリハビリテーション(以下,がんリハ)分野の第一人者として,10年前に本紙インタビュー(第2933号)でこう展望を語った辻哲也氏。実際,2010年度診療報酬改定において「がん患者リハビリテーション料」(以下,がんリハ料)が保険収載されたことが転機となり,大規模研究を基にしたエビデンスの創出,関連学会によるガイドラインの整備など,がんリハの普及・啓発活動が進み,次なるステージへと足を踏み出そうとしている。

 本座談会では腫瘍内科医の渡邊清高氏,理学療法士の上野順也氏を迎え,これまでの10年でがんリハ分野に起きた変化を振り返りつつ,これからのがんリハに寄せる期待を語った。

 がん医療の世界は,直近10年だけを見ても状況が大きく変化しています。免疫チェックポイント阻害薬の登場をはじめ,医療技術の発達によって早期診断・早期治療がより一層実践されるようになりました。がん種によっては5年生存率が9割を超える場合もあるなど,「がんとの共生」を意識する時代となっています。

渡邊 全がんを対象としたがん年齢調整死亡率の年次推移を見ると,1980年代から徐々に低下しはじめ,その傾向は現在も続いています1)。つまり,がんを患いながらも長く存命される方が増加しているのです。その影響を受け,がん罹患者の3分の2が65歳以上1)という「がん患者の高齢化」が,がん医療の中では一大トピックとなっています。

 高齢がん患者にはどのような特徴があるのでしょう。

渡邊 認知症,高血圧,糖尿病など何らかの疾患を併存した方や,加齢によるフレイル,サルコペニア状態の方が多いことです。がんとの共生を考えられる状況になってきたからこそ,がん治療に専念するだけでなく,その後の生活を見据えたゴール設定が求められています。実際,全国のがん診療連携拠点病院を対象に行った患者体験調査2)では,多くの患者さんが「納得いく治療選択ができた」「治療前に病気や療養生活について相談できた」と,治療に関して概ね十分な対応をしてもらえたと回答した一方,体や心のつらさに関して「相談できた」と回答した方は半数以下でした。すなわち,身体的・精神的・社会的サポートについては,まだまだ改善の余地があるということです。

 いま指摘いただいた点は,がん患者さんの機能や生活能力の維持・改善を図るために,まさしくがんリハが介入すべきポイントと言え,最近では,特に運動療法の効果に関するRCTやメタアナリシスが発表されるなど,エビデンスの集積が進んでいます。

 理学療法士としてがんリハを実践する上野先生から,運動とがんの関係性が明らかになったエビデンスを紹介いただけますか。

上野 がんの発症リスク低減のために身体活動が効果的との報告は以前からなされています3)。また,がん患者さんに限った話でも,日常においてどの程度の身体活動に取り組むべきかに関するガイドラインも発表されるようになりました4)。さらに昨今,筋肉量が多いほうが免疫チェックポイント阻害薬の効果は高まるとの論文も発表されています5)

 身体機能と生命予後の関連についても,高いレベルで身体機能を維持できた方のほうが全生存期間(OS)が延長されるとの報告も出てきました6, 7)。がんリハの存在が直接的な因子か,間接的な因子かは議論の余地があるものの,一つの可能性として,身体活動によって全身状態(PS)が向上し,抗がん薬の投与期間を延長できたことでOSが延長したとも考えられるでしょう。

渡邊 がん治療後,いわゆるがんサバイバーの方にとっても運動は推奨されていますよね。

上野 不活動の時期を避け,できる限り早期から通常の身体活動に復帰することが求められています。こうした結果から,「どの病期のがん患者さんであっても運動が必要だろう」との実感を持っていただけるのではないでしょうか。

 しかし漠然と「運動をしてください」と伝えても,どのように取り組めばよいかがわからず,運動習慣が続かない方も多いはずです。

上野 その通りです。患者さんはさまざまな理由をつけて運動をしなくなってしまいます8)。この点は海外でもよく指摘されており,米国がん協会によるガイドラインでは,がんサバイバーの健康維持のために必要な運動量の目安として「少なくとも週150分以上の中等度,または週75分以上の高強度の有酸素運動を行うとともに,週2回以上の筋力増強訓練を行うこと」を示しています9)。けれども日本では高齢世帯の増加に加え,孤立化も進行しているために,上記のような強度の身体活動に取り組むことはなかなかハードルが高く,専門知識を有した医療者のかかわりが求められています。

 そうした専門家を育成するため,2007年よりがんのリハビリテーション研修(CAREER研修)を実施してきました。本研修の受講は,2010年に保険収載されたがんリハ料の算定要件である上,医師,看護師,療法士のチームによる参加が義務付けられているために,医療者内でのがんリハの認知度向上にも一役買っています。これまで延べ4万人余りが受講し,がん診療連携拠点病院に対して行われたアンケート調査では,入院中のがんリハの実施率は97.4%となりました10)

上野 実施率が高い背景には,2020年にがんリハ料の算定要件が緩和されたこともあると考えています。

 そうですね。入院中という縛りはあるものの,保険収載当初に限定されていたがん種の制限がなくなりました。また終末期のがん患者さんにも算定できるようになったことは大きな前進です。以前は少なかったがん診療科からリハビリテーション科へのがん患者さんの紹介数も増えているようですね。

上野 おかげさまで,当院はわれわれ療法士が困るほどに患者さんを紹介いただけるようになりました。その一方で,講師としてCAREER研修に参加した際,数は少ないながらも受講する医師から「がんリハって本当に必要なの?」と質問されることが依然としてあり,気掛かりです。

渡邊 恐らく多くの医師にとってリハに初めて接するタイミングは,長期臥床に起因する拘縮の予防や,肺の術後合併症の予防を目的としたリハの時だと思います。これらは後遺症予防や術後の成績向上など,改善後の姿がある程度イメージできます。対してがんリハを受ける患者さんは,PSは保持されていて普段の生活も大きな問題なく過ごせている方が多く,取り組む意義が見いだしづらいのかもしれません。

 イメージの相違を埋めるには何が必要だと考えますか。

渡邊 やはりがんリハに関連するエビデンスを丹念に説明していくことです。上野先生からも紹介があったように,リハによってがん治療の強度を維持できることで患者さんのQOL,ADLの維持にもつながるというメリットが明らかとなってきました。こうした根拠をもとに粘り強く声掛けしていくことが必要でしょう。そうすればがんリハに理解を示す医師もさらに増えるはずです。

 2013年には日本リハビリテーション医学会が編集を務めた『がんのリハビリテーション診療ガイドライン』も策定(2019年に改訂)されました。こうした情報も周知の後押しになるでしょう。これからも草の根的な活動は必要ですね。

渡邊 一方でニーズが非常に高いと考えられる外来や在宅でのがんリハの実施はどの程度進んでいるのでしょうか。

 こちらは診療報酬が算定できないために人員が割けない施設も多く,その上,教育不足やエビデンス不足も指摘されており,まだまだ途上と言えます。今年の日本がんサポーティブケア学会学術集会で発表された,がん診療連携拠点病院を対象に行われた調査結果によれば,「外来リハの必要性はあるか?」との質問に76.4%の施設が「ある」と回答していたものの,実施率は39.1%。在宅リハ実施のために地域連携が行われている施設も39.1%に留まりました。

 上野先生の所属する施設では,先駆的な取り組みとして2014年から地域連携をされていらっしゃいますよね。詳細を教えてください。

上野 当院では退院後の受け手である訪問リハの方々を交えたワーキンググループを立ち上げ,地域連携パスを作成しました。具体的には,自宅でできる簡単な運動方法や状態を把握するためのチェックシートをパスに掲載し,記載内容を基にわれわれ病院スタッフがアドバイスする形をとっています。

 ただし,全国的にはこうした地域との連携構築はまれです。2013年度の訪問リハの現状を記した報告書に目を通すと,訪問リハ事業所で「がん」は1.4%(22/1622)しか取り扱われていません。また,対応できない疾患として「末期のがん」は第4位(25.1%),「初期・中期のがん」は第7位(7.0%)に位置し,受け入れが難しいと考える施設が存在することを示唆しています11)

 経験が少ないためにがんリハの実施中に何が起こるかわからないとの不安を抱いていることが,受け入れを難しくさせる要因の1つでしょう。在宅リハのスタッフには,「がん」と「リハ」がうまく結びついている方がまだまだ少ない印象です。

上野 訪問リハで数多く受け入れる,脳卒中による四肢麻痺や大腿骨頸部骨折の患者さんなど,障害が目に見える形であれば対応しやすいのかもしれませんが,がん患者さんの場合はパッと見で変化がわからないために戸惑いを覚えているのでしょう。

 がん患者さん側からも「普段の生活で問題なく動けているのに,なぜリハをする必要があるのかがわからない」との声を聞きます。ですが,そうした患者さんであってもフレイルやサルコペニアが潜むケースは多々あり,介入の意義は高いと言えます。

渡邊 受け入れ側の不安を取り除くためにも,病院でがんリハに取り組む医療者が在宅の現場に足を運ぶことは一案です。医療チームの一員として問題解決に共に励むことで成功体験を共有できれば,これまでの取り組みと比較しながら,「がん患者さんだけど,この部分は今まで受け入れてきた患者さんと共通しているから取り組みやすいね」と,ノウハウを生かしつつ前向きに取り組んでもらえる可能性が高まる気がしています。

 同感です。診療報酬の関係上,CAREER研修は病院関係者のみにしか門戸が開かれていませんでした。そのため現在,厚労科研として「がんリハビリテーションの均てん化に資する効果的な研修プログラムの策定のための研究」を行い,在宅スタッフ向けの研修の仕組みを検討している最中です。実際のリハ動画やロールモデルを示していくなど,各地域で取り組みが行えるよう整備していきたいと考えています。

 外来・在宅の話題に追加して,最近大きなテーマとなりつつあるのは,BSC(Best Supportive Care)と呼ばれる緩和ケア主体の時期におけるがんリハの導入です。こうした時期の患者さんを数多く診療する腫瘍内科医として,渡邊先生はがんリハの実施をどうとらえていますか。

渡邊 「治療に結び付かない」「あまり意味がないので無理して行う必要はない」と一般的に思われがちですが,患者さんの苦痛を減らしていくためには必要な取り組みだと考え,非常に期待をしています。

上野 渡邊先生のおっしゃる通りで,緩和ケア主体の時期のがんリハは本当にやりがいのある取り組みです。使用できる抗がん薬もなく,医療の手がどんどん引かれていく中で,見捨てられていないという希望を患者さんに与えることができますし,能動的にがんに立ち向かっていることを患者さん自身が意識できる手段でもあります。

 がんリハの実施によってADLがある程度維持できますので,QOLを高める上でも大切な取り組みですよね。

上野 一方で,この領域でもコストの問題が立ちはだかります。ホスピス・緩和ケア病棟に入院している場合,がんリハ料が算定できないのです。

 故にホスピス・緩和ケア病棟で積極的にがんリハを実施しているのは全国でも数施設でしょう。ですが,一般病棟に入院されている方で自宅復帰を目的とした進行がん,末期がんの患者さんへのリハであれば,がんリハ料を算定できます。退院前のADL向上を視野に入れ,ケアプランを練り直すことも検討すべきです。

上野 課題をもう1点挙げるならば,携わるスタッフへの教育です。経験の浅い医療者が容易に対応できる領域ではないとの印象を持っています。

渡邊 そうですね。介入のタイミングがつかめず,機を逃している現場はまだまだ多いです。経験不足を補うためにも,主治医をはじめリハ医や療法士,さらには緩和ケアにかかわる専門職が情報を共有し,患者本人の希望に沿ったニーズをとらえられる体制を整えておくと,適切な時期でのがんリハ介入が実現できるのではないでしょうか。

 まさにそう思います。私自身,さまざまな病期に応じたリハ対応ができるという意味でも,緩和ケア主体の時期のリハへの期待は大きいです。一方この時期のがんリハに関しては,世界的に見てもエビデンスが少ない領域と言わざるを得ません。研究を続け,より多くの患者さんに適切なタイミングでの介入が当たり前に提供できる社会をめざしたいです。

 この10年,がんリハ分野には大きな進歩がありました。その一方で,まだまだ改善すべき課題は山積みです。直近の課題は,本日議論に上がった外来や在宅でのがんリハのさらなる実践でしょう。このたび第2版が刊行された『がんのリハビリテーションマニュアル』(医学書院)でも,読者の参考となるよう解説に頁を割いています。介入の意義を示すための研究も進んでいますので,エビデンスを積み上げ,診療報酬で評価してもらえるよう厚労省に働き掛けを行っていきたいと考えています。これからも皆さまの協力をいただきながら,次の10年へと歩みを進められればと考えています。

 

(了)


1)がん研究振興財団.がんの統計2021.2021.
2)国立がん研究センターがん対策情報センター.患者体験調査報告書 平成30年度調査.2020.
3)Jpn J Clin Oncol. 2012[PMID:22068300]
4)World Cancer Research Fund, et al. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer:a Global Perspective. 2018.
5)Sci Rep. 2019[PMID:30792455]
6)J Geriatr Oncol. 2015[PMID:26073533]
7)J Geriatr Oncol. 2017[PMID:28330581]
8)藤井綾,他.消化器がん患者の退院後の運動習慣と社会活動における関連性の検討.理療科.2014;29(1):1-7.
9)CA Cancer J Clin. 2012[PMID:22539238]
10)Jpn J Clin Oncol. 2021[PMID:33989400]
11)日本理学療法士協会.訪問リハビリテーションと,訪問看護ステーションからの理学療法士等による訪問の提供実態に関する調査研究事業 調査報告書.2014.(URL最終アクセス2021年8月)

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慶應義塾大学医学部 リハビリテーション医学教室 教授

1990年慶大医学部卒。2002年静岡県立静岡がんセンターリハビリテーション科部長時代にがんリハと出合い,現場のニーズを実感。05年慶大リハビリテーション医学教室へと戻り,がんリハ全般のエビデンス構築に励む。20年より現職。『がんのリハビリテーションマニュアル 第2版』『がんのリハビリテーション』(いずれも医学書院)など編著書多数。

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帝京大学医学部内科学講座 腫瘍内科 病院教授

1996年東大医学部卒。初期研修終了後,同大病院消化器内科。2008年より国立がん研究センターがん対策情報センター室長。科学的根拠に基づくがん情報を発信。14年帝京大医学部,20年より現職。腫瘍内科医として臨床・教育・研究に取り組む。

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国立がん研究センター東病院 リハビリテーション室 室長

2002年理学療法士免許取得。総合病院で臨床経験を積み,05年関西電力病院にてがんリハ部門の立ち上げを行う。12年国立がん研究センター東病院リハビリテーション科の立ち上げに従事し,18年より現職。呼吸療法認定士。