医学界新聞

書評

2021.08.23 週刊医学界新聞（通常号）：第3433号より

《評者》 東京医歯大大学院教授・臨床解剖学

　「解剖学は本当に重要ですよね」。

　多くの外科医や理学療法士をはじめとするセラピストに，こう言っていただくことが多い。

　このことは，本当に喜ばしいことだと思う。やはり，しっかりとした解剖学的基盤の上に，診断法や治療法が構築されることが重要であるし，そのための解剖学であることは言うまでもない。

　その一方で，解剖学（この場合は肉眼解剖学に限定）においては，他の学問分野ではありえないようなことが起きているということも理解しておかなくてはならない。もし機会があれば1800年代から1900年代初頭に出版された欧米の解剖学書の「絵」と，現代の教科書の「絵」を比較していただきたい。現代の解剖学の教科書のほうが，臨床的な重要性をさまざまな角度から示唆する「絵」が描かれていることがわかる。しかし同時に，実に多くの省略もなされているのである。解剖学的記述にしても同様である。重要なところを強調し，学習の効率化を図るための省略は，臨床的関連事項を強調するためにも合理的なことであり，重要なことではある。一方で，「絵」から見えているはずのさまざまな細かな線が消えてしまい，詳細な観察的記述も割愛されることにもなっており，それが常識であり，真実として受け入れられているところもあるのである。生理学的・運動学的な臨床研究が日々進化する中で，合理的につくられた教科書的知識が基盤となっているのであれば，ともすると学問的な障害にもなり得るのではないだろうか。

　「人体の構造は単純ではなく，複雑なのである」という当たり前のことを理解するために，解剖学実習はある。本物に触れ，観察を通して，機能的理解を深め，さらなる応用を考えるための礎をつくることができる。ただ，多くのセラピストにとって，そのような機会を得ることは難しい。特に，本当に知りたい，理解したいと切望したとき，つまり臨床の場で悩みが生じたときに，すぐにアクセスすることはできない。

　本書には，臨床で必要となるとき，いつでも本物に触れることができる多くの写真が収められている。課題となり得ることがすでに目次に示されており，課題に従ってさまざまな写真が示されている。一つひとつの写真をくまなく見ていただきたい。近年の解剖学書では省略されている，さまざまな筋束や構造を見いだすことができるはずである。本文の説明の行間を，写真の中に見いだしていくこと，それが，本書の醍醐味であると考える。

　本書を手に取ることによって読者の想像力が喚起され，深い洞察を呼び覚まし，実診療をさらに高めていくことにつながると期待される。本書の構成および解剖写真は，その目的に十分にかなったものであると感じる。読者の観察力が，本書の価値をさらに素晴らしいものとするはずである。その意味で，読み手も試されていると言える一冊である。

  • フレームワークで考える内科診断

    フレームワークで考える内科診断

    • André M. Mansoor　原著
      田中 竜馬　監訳
    • A4変型・頁676
      定価：9,130円（本体8,300円＋税10％）　MEDSi
      https://www.medsi.co.jp

《評者》 神戸大大学院教授・感染治療学

　世の中には2種類の人間がいる。何でも「2種類」に分類したがる人間と，そうでない人間だ。

　ぼくは前者である。「胸痛」患者がいれば，「心原性」と「非心原性」に分けずにはいられない。消化管出血なら「上部」と「下部」に分けずにはいられない。まあ，貧血のように「大」「中」「小」と3つに分けることもあるけれども，とにかく問題をざっくり大きくくくらなければ済まないタイプである。

　理由は簡単だ。記憶力が悪いからである。50を過ぎて「天命を知る」どころか，ますます記憶力も理解力も落ちていく一方である。不明熱の原因を何百もリストアップできるかよ，とついつい考えてしまう方である。

　だから，ぼくの頭の中はフレームワークでできており，診療は「こっちか？　そっちか？」を常に患者に問いながらアプローチしている。よって，本書『フレームワークで考える内科診断』は大好物だ。そうそう，こうやって患者にアプローチしていけばいいんだよ，っとふに落ちる構成，展開になっている。

　ぼくのように記憶力が日々退化していなくても，網羅的に鑑別診断を検討する医師は多くない。勉強してないから，忙しいから，疲れちゃったから。理由は多々あろうが，「貧血」で止まってしまい，鉄剤を出したり，「低カリウム」で止まってしまい，カリウムを投与したり，「発熱」で抗菌薬をGo！　となったりする。もちろん，ぼくらの多くは勉強不足で，忙しくて，疲れているので同情はするけれども，そこで止まってはならない。行き着くところまで行かねば「診断」ではない。

　だから，フレームワークだ。診療現場で多く遭遇するような問題を「ざっくり」2つに大別する。その後，さらに分けていく。そうやってバッサリ，バッサリ切っていくうちに，最終診断に行き着くというわけだ。全ての訴えに対する全ての鑑別診断を網羅的に記憶しておく必要はない。

　だから，本書は，極言を恐れずに言えば，「流し読む」本だ。もちろん，著者や訳者は「一字一句，こぼさず，丁寧に読み込まんかい」と思うに決まっているのだが，まずはざっくり診断に行き着く道具と割り切ったってよい。そうやって何度も何度も行きつ戻りつ道具として使いこなしたら，例えば医学教育に応用したっていいだろう。そのとき，611ページ以降の「チョークトーク」のセクションを精読するチャンスにもなるだろう。本書はもともと，効果的な医学教育がきっかけとなって生まれたのだから。

　それにしても，本書の守備範囲は非常に広い。守備範囲狭めな大学病院に身を置いていると，クラクラするような幅広さだ。よって，本書はそこそこ，大きく，重い。こういうコンテンツはカードとか，手帳サイズとかになっていると現場で使いやすいんだけどな，とついつい苦言を呈したくなってしまう……と思っていたら，ありました，カード。ちゃんと巻末に付いています。

　そんな訳で，本書を活用して，今日も明日もビシバシ診断しましょう。

《評者》 関西医大病院がんセンター診療講師

　がん診療のチームにおいて薬剤師の存在感は非常に大きなものとなっている。有能な薬剤師がいると診療は非常にスムーズになり，より高いレベルでのチーム医療が可能となる。われわれ腫瘍内科医の立場からすると薬剤師は医師と患者の架け橋のような存在であり，がん診療チームの要といっても過言ではない。本書の編集・執筆には現場で活躍する経験豊富な薬剤師，中でもエキスパートであるがん専門薬剤師が多く携わっており，非常に実戦的で読み応えのある内容になっている。

　本書の各論は主に症状・徴候から，原因となり得る薬剤と有害事象の頻度や好発時期・特徴，評価のポイント，対策のまとめが続く。各章の最初に「初期対応のポイント」，所々に「ひとことメモ」「Clinical Pitfalls & Pearls」があるのがうれしい。また，CTCAE以外のスケール，なかなか手元にないがん以外のガイドラインに関する記載は現場で役に立つことは間違いない。

　また，各章の最後には「症例」の提示がなされており，典型的な副作用の症例ももちろんだが，現場でよくある「副作用以外によく起こり得る事象」がピックアップされている。がんの診療で遭遇する事象に対して，抗がん薬以外の原因について一考するのは重要である。これらは副作用と鑑別すべきポイントである。一方で免疫関連有害事象（irAE）のようにまれであるが非常に重要な症例もあり，これら全てを本書で疑似的に経験できるのは非常にありがたい。読みながら「あるある！」とうなずくような症例が多く提示されているのは，現場感覚が生かされている本書のお薦めポイントなので，参考にしていただきたい。

　今回は第2版の出版であるが，初版と比較しても細かなエビデンスやirAE関連のアップデートがなされているので，すでに初版を購入済みの方にもお薦めできる内容となっている。何より臓器横断的な副作用対策について非常にコンパクトにまとめられている点は他書と比較しても秀逸である。ちゃんと有害事象評価をしたい人，困ったときにペラペラとめくって利用したい人にもやさしい構成となっているので，ぜひ手元に置いていただきたい。

　本書はがん診療の現場における知識と経験を凝縮した，非常に魅力的な仕上がりになっている。専門領域を問わず，がん薬物療法の習得をめざす医師・薬剤師・看護師，デキる人になりたい全ての職種に自信を持ってお薦めできる一冊である。

《評者》 日大教授・消化器肝臓内科学

　消化管の診断から治療を取り扱った書籍はこれまでにも多数出版されているが，本書はそれぞれの臓器で解剖の解説から始まっているところが非常に斬新である。この大原則を押さえ，最新の内視鏡診断と治療につながる要諦が盛り込まれており初学者から上級医まで幅広い層に役立つ項目立てとなっている。消化管疾患はスクリーニングや無症状あるいは鑑別疾患除外目的に行った内視鏡検査で発見されることが多い。そして何らかの疾患に遭遇した場合，その疾患を報告書に的確にドキュメントしなくてはならない。また，意味のある・なしにかかわらず背景周辺粘膜の所見の把握は正確な診断や的確な治療につながる場合がある。

　2000年代に入って内視鏡治療の進歩は目覚ましい。これは，早期病変での拾い上げが進んだことと同時に治療法の確立が寄与している。特に早期消化管癌の治療が外科医だけでなく内科医にも可能となった時代である。そして現在，多くの工夫や新規治療の登場によって知識として追いつくのも大変な時代である。本書は，解剖という一丁目一番地を押さえた上で診断のイロハが示され，治療法選択の助けとなるべく多種多様な内視鏡による治療法が網羅されており，臨床医にとって大いに役立つ。

　消化器系の発生は原腸形成後につくられる単純な1本の管から始まる。このたった1本の管が咽頭から肛門管に至る消化管と肝臓や膵臓を形成する。1本の管でありながら多くの器官が原始腸管の決まった領域に形成され，各器官の位置や境界が厳密に決まっているのは生命の進化の神秘である。一方で，消化管の最も重要な生理機能は，食餌を消化吸収し生命維持に必要な成分に変換することであると知っておく必要がある。最適な消化管の状態をつくり出すために神経細胞や内分泌細胞が介在し，神経やホルモンの指示を受けて消化液を分泌する外分泌細胞が存在する，意外と複雑な臓器である。また，消化管には病原微生物に対する体内最大の免疫担当細胞が存在している。さらに，腸内細菌叢はエネルギー産生，蠕動運動・消化吸収の促進，物質代謝の調節，感染防御，免疫能活性化など多くの作用を有している。

　つまり，消化管は生命維持の基本となる臓器であり，単純な原始的臓器であるがされど消化管である。本書を片手に，臨床における「なぜ？」に思いをはせていただければ，さらなる発見や飛躍があるはずである。治療においても，提示されている手技で満足することなく次の工夫につなげていただきたい。それが医学（Science）の進歩であり医療（Art）につながる。本書は極めて時宜にかなった内容であり，内視鏡検査・診断に従事する全ての先生に必携の書物である。

《評者》 昭和大教授・医学教育学

◆第3版を出来しゅったいするとは

　今日のような，本が売れない，教科書が売れない時代にあって，『組織病理カラーアトラス』が第3版を出来するに至ったことは，大変な慶賀である。評者自身は15年前に上梓した著書の第2版を最近ようやく出来したばかりであり，これがどれほど凄いことかを実感するとともに，羨望と尊敬の念が交錯するのである。

◆著者は東京医歯大の精鋭3病理医

　同書は，名門の東京医歯大の病理学教室を同門とする3人の希代の病理医によって上梓された。

　初版出版の2008年当時，兄弟子の坂本穆彦先生が両者に声を掛け，同書の刊行を試みられたのはまさしく慧眼で，坂本先生は後に日本病理学会の副理事長を務められ，北川昌伸先生は現在同学会の理事長として八面六臂のご活躍である。一方，菅野純先生は日本毒性学会理事長および，国際毒性学連盟（IUTOX）でアジア初の会長（President-Elect）として世界を股に掛けて活動されている。

◆病気の理（病理学）の王道

　本書は，総論として，炎症性疾患，腫瘍性疾患，代謝障害，循環障害および先天異常についてまとめられていることがまずうれしい。医学における膨大な疾患も実は，わずかこの5疾患群に分類でき，実診療においては診断がこの範疇をまたがないことが何より重要であることが自然と理解できる。最近の病理学は分子生物学が隆盛で，診断も遺伝子異常や染色体異常に頼る傾向がある。病理医による形態診断では，HE標本は深く観察せずにすぐに多数の免疫染色に頼る傾向が強い中，病理学の基本を大事にされていることがわかる。疾患の概念や分類は，全てアップデートされている。

　医学は歴史的に顕微鏡観察による形態学に端を発し，特定の組織模様を疾患として定義してきた学問である。本書では，各項目の文頭に「疾患概念」が端的に示してある。「病理診断のポイント」は箇条書きでコンパクトに見事にまとめられている。病理像は，1ページに2，3枚の大きな写真が読者に語り掛ける。図は全て医学書院のWebサイトから閲覧することができ，パソコンのモニターに広げて見る図は迫力があり美しさに惚れ惚れする。

◆診る前に読め（見る前に飛べ）

　医療系の学生，研修医，若い病理医および忙しい専門医らにとって，病理学を修得することはまるで，「琵琶湖の水を飲むよう」に困難であると感じるかもしれない。しかし，本書であれば1ページごとに完結しているので身構えて時間を作らずとも，パラパラと気軽に読み進められるため，気がついたら，琵琶湖の水も飲み干せると感じさせてくれる。

　学修者には，本書を片手にWebサイトの画像を観察して，実習スライドや診断スライドと見比べて繰り返し学んで欲しい。本書により，見えなかった所見が，「見えた！」「わかった！」という，学問の最高の喜びを味わっていただけると期待している。

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