医学界新聞

寄稿 杉浦 健之

2021.08.23 週刊医学界新聞(通常号):第3433号より

 興味深いことに,社会学・人類学的に痛みの閾値には民族的な差異があるとされている。この事実を裏付けるかのように,痛みの受容器(Transient Receptor Potential Vanilloid 1:TRPV1)やオピオイド受容体(Opioid Receptor,Delta 1:OPRD1)の遺伝子多型には民族的な差が見つかっており1),痛みの感受性の民族間における違いの説明に十分な生物学的証拠を与えているかもしれない。

 もちろんわれわれの体験する痛みの本質が,単なる侵害受容神経の興奮だけで規定されるほど単純でないことはご存じの通りだろう。ニューロ・マトリクス理論2)としてよく知られた概念で一部説明されるように,痛み認知機構は性別・個人の遺伝的構成に加え,現在の身体状況,これまでの経験,事前学習,期待・気分など多くの生物学的・心理学的要因によって大いに修飾される。

 さらに痛み認知は,社会文化的環境にも大きな影響を受ける。ヒトは社会生活やその成長過程で痛みについて学んでいく。例えば「男の子なんだから痛くても辛抱しなさい」と親に言われ続け,痛みを感じた時の対応(辛抱・忍耐)を学んできた日本人は多い。その結果,痛みに対する忍耐力が身につき,日本には「痛みの表現を辛抱する文化」が作り上げられてきたと思われる。痛みに関するインターネット調査でも,自身の長引く痛みに対して,「痛みがあってもある程度,我慢するべきである」と考えている人が66.6%もいたことが報告されている3)

 40年ぶりに更新された痛みの定義4)では,痛みのさまざまな特徴(=多面性)を付記することで,感覚かつ情動の不快な体験である痛みの本質を端的にとらえている。定義の中では,痛みを感じた患者の訴え自体を重視することが強く求められ,痛みは極めて個人的な体験であること,思っている以上に生物学的,心理的,社会的要因によってさまざまな程度で影響を受けること,言葉だけでなく他の疼痛行動としても表出することが明記されている。もともと痛みは適応反応の役割を担っているわけであるが,その一方で身体・精神面の健康に悪影響を及ぼすこともあり,積極的な治療の対象となる。

 痛み診療を専門とするペインクリニックでは,薬物療法,神経ブロック,脊髄刺激や手術療法などの専門的手技による治療が行われている。休職を余儀なくさせる腰痛,電撃痛を誘発するため会話や食事が全くできなかった三叉神経痛,長年ADLを低下させていた頭痛,これらの痛みから解放されQOLの改善につながった患者は多い。しかし,治療法が進歩してきた今の時代ですら,標準的治療に反応しない患者が一定の割合で存在する。こうした患者に出会い,「生物学的モデル」による治療の限界を感じている医療者も少なくないだろう。重篤な神経障害性疼痛,精神疾患,全身痛の代表である線維筋痛症,非特異的腰痛症,舌痛症など,いまだ病態解明が困難なものから画像検査などでは評価できないストレスや不安要因により増悪している機能的疾患の痛みの多くが含まれていると考えられる。

 これらの難治性・慢性化した患者群に対する多職種介入治療の実践は,1940年代にBonicaがワシントンの総合病院に世界で最初の痛みセンターを作った時から始まった。Bonicaの集学的治療は,薬物療法と運動療法,認知行動療法を組み合わせた治療プログラムであり,その効果,費用対効果,合併症の少なさにおいて,他に強い根拠に基づいた治療方法はないとされる5)。このような多職種チームによる慢性痛診療は,線維筋痛症6)や腰背部痛など慢性疼痛症候群のアウトカムと費用削減の点で,最も効果のある治療法の一つとして報告されている7)

 集学的治療では,慢性痛患者を多面的に評価しなければならず,「生物心理社会モデル」としてとらえる必要がある。したがって課題の整理や問題解決に向け,5つのポイントに分けてそれぞれの見地から評価を行うことが有用と考える()。

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 慢性痛の多面的評価に重要な5つのポイントと関連する職種〔『慢性疼痛ケースブック』(医学書院)より〕
慢性痛患者を生物心理社会モデルとしてとらえ,多診療科・多職種で診察する必要がある。

 1つ目の観点が「器質的要因の評価」。ペインクリニック,整形外科などの身体科医師が痛みの原因となる病態を検索する。痛みの強さや部位,種類を詳細に問診し,必要な画像・血液・生理検査などを行う。Red flagの見逃しがないように気を付ける。

 2つ目は「身体機能の評価」。理学療法士,作業療法士が姿勢,廃用,現在の身体機能を診察・評価し,さらにこれまでのリハビリの実施状況,身体機能評価に加えて,日常生活動作,生活の質なども確認する。

 3つ目は「精神・心理的要因の評価」。患者の性格や精神状態,認知機能を臨床心理士が評価する。専門的な評価ができない場合でも,アンケート式質問票を用いて抑うつ・不安などを評価したい。そこで精神疾患が疑われる場合,精神科医や心療内科医による専門的な診察につなげる。

 4つ目は「社会的要因の評価」。家族構成,学校や職場の状況などを看護師が確認する。慢性痛患者がその人らしく生活するために,患者の希望を把握することも重要である。また介護保険サービスや社会福祉資源活用状況などは,ソーシャルワーカーが確認する。

 5つ目は「服薬・栄養管理の評価」。服薬歴,薬物依存,服薬コンプライアンスなどを薬剤師が評価する。副作用や飲み合わせにも注意を払う。身体・神経機能に影響を及ぼす食生活や栄養状態は,看護師や管理栄養士が評価する。

 

 上記5つのポイントを専門的に評価した上で,多職種によるカンファレンスを通して治療目標を設定する。そして合意した目標に向かい独立した専門的治療アプローチを統合することで,それぞれの治療や介入がより一層有効に働くように調整でき,医療の質が向上する。また,診察と治療内容,患者情報の共有ができ,安全性の向上や医療スタッフの負担軽減にもつながる。

 国内には2000万人を超える慢性痛患者が存在するとされる8)。「健康日本21」を実現するため,生活する地域で適切な治療を受けられるよう,現在,痛みの医療人育成,診療体制構築,議員立法の整備などの慢性痛対策が国を挙げて迅速に進められている。われわれの施設でも,2017年,大学病院内に多職種診療を行う「いたみセンター」を開設し,慢性痛診療が体系的に行える環境整備やトレーニングを行ってきた。地域の診療特性や病診連携を活用することでも,多職種診療の敷居は下げられる。今後ますます多くの基幹病院やクリニックにも慢性痛多職種診療が広がることを期待したい。


1)Pain. 2004[PMID:15157710]
2)Pain. 1999[PMID:10491980]
3)ファイザー株式会社.47都道府県 長く続く痛みに関する実態 2012年 vs 2017年比較調査.2017.
4)Pain. 2020[PMID:32694387]
5)Am Psychol. 2014[PMID:24547798]
6)J Clin Psychiatry. 2008[PMID:18537461]
7)Rheumatology(Oxford). 2008[PMID:18375406]
8)矢吹省二.第I編総論 痛みの多元性 2.痛みと社会(1)疫学.田口敏彦,他監.疼痛医学.医学書院;2020.pp16-20.

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名古屋市立大学大学院医学研究科麻酔科学・集中治療医学分野 疼痛医学部門 教授

1993年名市大医学部卒。同大病院で研修を開始し,麻酔・集中治療・ペインクリニックに従事。米アイオワ大への留学を経験後,名市大医学部講師,准教授を経て2018年より現職。同大病院いたみセンター長を兼務。専門分野は麻酔科学,疼痛医学。編著に『慢性疼痛ケースブック』(医学書院)。