困っている状況
転倒すると，付いていたスタッフが責められる雰囲気に。それも拘束外しに挑戦できない原因に。

――では安藤さんの病院で今困っている状況を話していただけますか。

安藤　転倒してインシデントレポートを上げた後に，スタッフが責められるような雰囲気になってしまい，それが拘束を外す足かせになっているように感じています。以前は私も医療安全委員をしていたので，転倒があると現場に行って，「どういう状況で転んじゃったの？」「センサーはちゃんとONになってたの？」「何分前に見に行ったの？」と，責めるつもりはないのですが，質問していました。でも今，現場で自分が逆に聞かれる立場になったら，そうやって聞かれることが，「ああ，私にミスがあったのかな。責められてるわ」と感じて，つらいと実感しています。状況把握のための質問をする限り，誰がやっても責めてるように見えるなと思います。

――なるほど。インシデントやアクシデントが起きた時のレポートと，それを確認する時の方法について，貝田さんの病院ではどうされてきたのですか。

貝田　当院ではインシデントレベルの何かが起きた時，インシデントレポートは出すのですが，それに対して医療安全委員会からの確認はないです。

安藤　えっ！　そうなんですか。

貝田　インシデントレポートを上司に上げたら，よほど状況把握ができない内容でなければ個人への確認はありません。

　1つ思うのは，目に見える骨折をするのも事故ですが，拘束をすることでの見えない弊害もありますよね。例えば患者さんの自尊感情が低下した。意欲がなくなった。立ち上がる気力もなくなった……というのは事故じゃないのか，と。そちらのほうが，人間の根源を痛めつける大事故だと私は思うんです。目に見える事故（転倒・骨折）は責められるけれど，目に見えないもっと大きな事故（人間性の毀損）を起こしていても責められない。その論理的矛盾に我々は気づくべきだと思うんですよね。

　そこに視点を当てて，スタッフに，「転んで骨折をしたけれど，あなたは患者さんの自尊感情を保つために外したんだよね」と，そういう肯定的な一言を付け加えてあげれば，言われたスタッフは楽になるような気がするんです。

　アクシデントレベルになったら確認しなければいけないことが出てくるとは思うんですが，その時でもスタッフを肯定するような一言を添えられるかどうか，それ次第だとは思いますね。

全員　（どよめき）ああ，なるほど。すごくいいですね。

安藤　インシデントだってアクシデントだって，私たちは防ごうとしているけれど，どうしたって起きてしまうんですもんね。

大沢　1つ質問したいのですが，私は主任なので，スタッフからインシデントレポートを受ける側です。先ほど貝田さんがおっしゃっていたこと，確かにその通りだなと思うのですが，委員会が確認しなくても，管理者としてスタッフに「どうして転んだの？」「どういう状況だったの？」と確認する必要はあると思うんです。そこでもうちょっとスタッフも前向きに捉えられる言い方って，どういうものでしょう。

貝田　当院でも，師長は同じように聞きますよ。ただ，嫌な顔はしませんね。うちの師長はちょっと変わってて，職員の失敗を責めないというか，そこには無関心を装えるというか。むしろ「頑張ったんだもんね」と褒めるようなスタンスで話を聞いてくれていますね。恐らく師長本人は看護部長から怒られているのかもしれませんが，それをスタッフには全く見せないのです。

大沢　なるほど。ある意味演技をするというか，俳優になるというか。自分は上から責められるかもしれないけれど，下にはそれを見せない。事実確認の部分は「はい」「あ，そうですか」であっさり済ませて，「頑張った結果としてこうだったんだよね」ということを前面に出す，という感じですね。わかりました。

――安藤さん，スタッフのチャレンジにポジティブなフィードバックをすることはできそうですか。

安藤　はい。明日からそうします。「どうして転んだの？」「どうして？」と言われた時は私も嫌だったので，やっぱり相手にもそんな思いをさせちゃいけないですね。また，先ほど貝田さんが言われた，拘束したことによってより重大な事故が起きているのに，そちらは見ないようにしているという指摘はもっともだと思いました。

――そうですね。今の部分，小貫さん，合点がいったでしょうか。

小貫　……私が看護部長になる前は，うちの病院は，インシデントレポートを持っていくと，必ずといっていいほど書き換えの指令が出ていたんです。

――すみません。何の指令？

小貫　この部分がおかしいから書き換えなさいと，書き方への指導が入っていたんです。

――ヘェッ！

小貫　そう。だからスタッフは，インシデントレポートを書くことが嫌だし，患者さんが転ぶと書かなきゃいけないから，ますます「転ばせたくない」という思いが強くあったんです。今，私が看護部長になってからは，インシデントレポートが上がってきても，書き直させたりせず全部受け取るようにしています。

　ただ，今の話を聞いていると，私のところには師長たちから上がってくるので，頑張ったのに転ぶ場面に当たってしまった看護師には，「頑張ってくれてありがとうね」という言葉を，私からも直接かけたいなと思いましたね。

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困っている状況
医療安全や，職員ができることの限界を考えると，どう考えていけばいいのかわからなくなるのです。

――では別の困り事に行ってみたいと思います。雨宮さんいかがですか。

雨宮　看護部長としての悩みどころは，急性期でも慢性期でも，点滴が入った場合に患者さんに抜かれてしまうリスクです。本当に身体拘束をしないとなれば，看護師1人がその患者さんに付きっきりにならなければいけません。点滴も患者さんから見えないように服の中を通したり，工夫しながら行っていますが，それでも抜針する，転倒するといったことがある。そこに当たった看護師の疲弊を聞くと，看護管理者としては何とかしてあげたいなと，その場合は拘束もやむなし，という思いになるんです。

――正直にお話しいただいてありがとうございます。ここに松沢病院の方がいないので，松沢病院の本の編集を担当した者として代理で1つお伝えしたいのですが，松沢病院でも，超急性期に必要だと判断した場合の身体拘束は行っているんです。ただし，「こういう状態になったら外す」ということをあらかじめ決めた上で，です。そして拘束した後も，拘束解除を話し合うカンファレンスを毎日行うそうです。だから期間限定の身体拘束になります。一方，全国の病院では，「こうなったら外す」を決めずに始まる身体拘束があまりにも多い。その点が問題なのかなと思うのです。

　貝田さんはどう思われますか。

貝田　以前，介護スタッフ対象の研修を行った時に例題を出したんですよ。「2人で夜勤をし，もうすぐ夜勤明けという朝，一番忙しい時間帯に経管栄養を抜こうとしている人がいます。介護施設なので，再挿入はできません。他の患者さんは40人います。そういう状況でどうしますか」と聞いたら，「1人が見守りにつきます」と言っていました。「残りの40人を，1人で起こすの？」と言ったら，「そうです」と。

　今，私たちの目の前にある課題は，自分たちの価値観をどう変えていくかということだと思うんですよ。恐らく，見守っているほうのスタッフは，もう1人のスタッフに申し訳ないでしょうし，その申し訳なさをなんとかしてあげたいなとは思いますけど……。実際に現場で1人が見守り，1人が業務という状況下のスタッフの2人に，「あなたたちはこういう大事なことをしているんだよ」と，自分だったら伝えると思います。そして，もう1人のスタッフには，「相手の分も補ってもらって，ありがとうね」と言うかもしれません。それくらいしか，思い浮かばないのですが。

大沢　その点に関連して私が注目したのは，松沢病院の本の30ページに，「松沢病院の認知症病棟入院に際してのお願い」という形で，同意書が載っていますよね。それを見ると，「当院（松沢病院）は身体拘束をしません。そのため，歩行中の転倒，ベッドや椅子からの転落による骨折事故が起こる可能性があります。病院としても可能な限りの事故防止策を講じ，職員も注意を払っておりますが，こうしたリスクについて，あらかじめご承知いただきたくお願い申し上げます」と書いてありますよね。これは今まで私たちが使ってきた「身体拘束をすることを了承してください」という同意書とは全く逆ですよね。

――これも松沢病院の本の編集を担当した者としてお伝えすると，身体拘束が外せない1つの理由が，「転倒した時に家族から責められる。場合によっては訴訟になる」という恐れだと聞きました。この同意書を作ったことによって，身体拘束をせずに転んだ時に家族から一方的に責められる，場合によっては訴訟になる」という恐れからスタッフがある程度解放されて，家族の理解のもと，最小化に挑戦しやすくなったとおっしゃっていました。

雨宮　なるほど，こういう同意書があると，もう少しスタッフが心配せずに，安心の中で働けるかも，ですね。

（抜粋部分終わり）