医学界新聞


現場任せではない,客観性と透明性のある指針の策定に向けて

寄稿 則末 泰博

2021.02.15 週刊医学界新聞(通常号):第3408号より

 現在,国内で新型コロナウイルス感染症(以下,コロナ)が猛威を振るっており,本稿を執筆している2021年1月時点において,収束の兆しは全く見えていない。人工呼吸器が必要な患者を受け入れられる集中治療室の病床数は不足し,例えば高齢者施設からの重症患者の入院依頼を断らざるを得ない状況が各地の施設で発生している。いわゆる「命の選別」が現実的に行われ始めているのが現状である。

 人工呼吸器,集中治療室の病床,重症患者を治療する人員など,救命に必要な医療資源が枯渇した場合に,現場の医療従事者はどのような判断をすればよいのか。マスコミでよく使用される「命の選別」という言葉は,その言葉自体に「患者に優先順位を付けることは悪である」というニュアンスが含まれているように感じる。しかし私たち医療従事者は,患者の優先順位付けを完全に放棄できるのであろうか。

 現場で治療に当たっていればすぐに気が付くことであるが,医療現場では「判断をしないこと」自体が1つの判断となる。例えばコロナにかかわらず何らかの理由で呼吸不全となった,人工呼吸器なしでは死亡してしまう18歳の患者を考えてみる。隣のベッドに,人工呼吸器を継続しているものの救命できる可能性が極めて低い85歳の患者がいた場合,人工呼吸器が枯渇した状況であったらどうするか。「命は誰にとっても平等」,さらには「人工呼吸器を止めることは殺人である」という価値観の下に85歳の患者の人工呼吸器を止める判断をしないことは,「先着順」という優先順位に基づいた配分原則に従って18歳の患者を救命しない判断をすることであり,その結果には責任が伴う。すなわち医療資源が枯渇した医療現場では,その善悪にかかわらず患者の優先順位付けを放棄できないと言える。

 この決断を現場の個人に任せた場合に起こり得る弊害の一部を考えてみたい。第一に判断の客観性の問題である。現場の医師が「高齢者は優先順位が低い」という価値基準をたまたま持ち合わせていたとする。その場合,若者と同様に人生を元気に楽しんでいた70歳代の高齢者よりも,救命できないか,救命できたとしても生命予後が1年未満であることが予想される50歳代の末期心不全患者が優先されるかもしれない。次に透明性の問題である。著名人の患者,政治的に力を持つ患者,裕福な患者,院内でパワーバランス的に強い主治医や主科の患者などが秘密裏に優先されることがあるかもしれない。

 最後は現場の医療従事者の倫理的苦悩の問題である。「ある患者の命を救うためにもう一人の患者の命を諦める」という過酷な意思決定と,その決定の家族への伝達を完全に現場に任せた場合,ただでさえパンデミックにおける治療によって疲弊している医療従事者は,倫理的苦悩によりバーンアウト症候群を起こす可能性がある。実際,コロナ第一波のイタリアでは,優先順位が低い患者の人工呼吸器を止める判断をした医師が泣いている様子が報道され,世界的に問題の深刻さが伝えられた1)

 これらにより,現場の医療従事者が判断のよりどころにできる客観性および透明性のある指針の重要性が国際的に認識されている2~4)

 それでは,「先着順」以外に患者の優先順位を決定する原則には何があるのだろうか。この問題について日本のはるか先を走るのが米国である。米国では2009年に大流行した鳥インフルエンザ(H1N1)の教訓から,国民的な議論を経て,主要な学会や各州により複数の指針が作成されている5~7)。救命に不可欠な医療資源が枯渇した場合における代表的な配分原則を以下に挙げる。米国ではこれらの原則を組み合わせたスコアリングが提唱されている()。

①Save the most lives:救命できる可能性がより高い患者が優先される。例えば重症度スコアがより低い患者が優先される。
②Life cycle:幼児期,少年期,青年期,中年期,老年期の人生の各ステージを経験するチャンスをできるだけ平等化するために,より若い患者が優先される。
③Save the most life-year:救命の結果,より長く(または一定期間以上)生存する患者が優先される。例えば,癌で余命1年未満の患者よりも他に併存疾患がない患者が優先される。
④Reward and guarantee:感染のリスクを負って最前線で働いていた医療従事者が優先される。
⑤Withdraw for reallocation:医療資源が完全に枯渇した状況で新たにその資源が必要な患者が発生した場合に,その患者を救うために優先順位がより低い患者の治療を中止する。

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 米国内科学会が提案した,医療資源枯渇時の患者スコアリング(文献7をもとに作成)
合計スコアが低い患者ほど,優先的に医療資源が供給される。
*近年,慢性の障害はスコアリングに含めないことのコンセンサスが図られており[PMID:32427434],この項目については救命後の生命予後が1年未満であることのみを考慮することが提案されている。

 患者の優先順位付けの指針は,行政によって示されることが望ましい。そのためには医療資源が枯渇した場合の現場における問題点と,既存の優先順位付けの原則について,国民と行政にかかわる職員が認識した上で議論が行われるという成熟までの過程を経る必要がある。しかし現状,事態は切迫しており,前回の鳥インフルエンザの時に将来に向けての議論の機会を逸してしまった日本では,その過程を待っている猶予はない可能性がある。当院では,学会や行政による指針を待ちつつも,本当に必要に迫られた時に現場個人の判断ではなく,病院による判断とするために,病院としてのマニュアルをいつでも作成できるよう準備を進めてきた。優先順位付けのマニュアルの内容は,医療従事者の価値観のみで決めるべきではなく,一般市民の価値観を反映していることが望ましい。それゆえ2020年4~6月にかけて,3191人の医療従事者,患者,患者の家族,一般企業職員を対象に質問紙調査を行い,1520人(医療従事者854人,非医療従事者666人)からの回答を得た(8)

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 各配分原則についての回答者の賛成・反対割合(n=1520)(文献8より)

 他方,行政が何らかの指針を作成する上で,医療従事者,非医療従事者にかかわらず,国民的な議論が必要である。その結果がたとえ「先着順」という指針であったとしても,現場の医療従事者には判断のよりどころが存在することになる。当院の調査結果が議論の材料となるよう,学術論文としてCHEST誌に投稿し8)日本語訳を作成した。

 アドバンスケア・プランニング(ACP)や,DNAR/DNIなどのコードステータスを患者や家族と議論することは,パンデミックとは関係なく,日常診療において非常に重要である。これらの議論が促進されることで,例えば人工呼吸器による治療が医学的に無益な患者や,仮に救命が可能であったとしても人工呼吸器の不足とは関係なく人工呼吸器による治療を望まない患者があらかじめ明らかにされていれば,結果的に医療資源が節約されることになるだろう。一方で,人工呼吸器や集中治療室のベッドが枯渇している状況において行われる話し合いは,医療従事者からの誘導や,患者やその家族が治療を放棄するようなプレッシャーが存在しないことを保証した上でなされるべきであり,今後の大きな課題である。


1)Ferraresi M. A coronavirus cautionary tale from Italy:don't do what we did. 2020.
2)Chest. 2019[PMID:30316913]
3)N Engl J Med. 2020[PMID:32202722]
4)Disaster Med Public Health Prep. 2020[PMID:32660660]
5)U.S. Department of Health & Human Services. Public Engagement Project on Medical Service Prioritization during an Influenza Pandemic. 2009.
6)New York State Task Force on Life and the Law, et al. VENTILATOR ALLOCATION GUIDELINES. 2015.
7)Ann Intern Med. 2009[PMID:19153413]
8)Chest. 2021[PMID:33444616]

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東京ベイ・浦安市川医療センター救急・集中治療科/集中治療部門部長・呼吸器内科部長/センター長補佐

1996年慶大文学部心理学科卒後,東邦大医学部へ進学。2004年沖縄県立中部病院にて初期研修,06年より米ハワイ大内科レジデント,09年米セントルイス大にて呼吸器内科・集中治療科フェロー。12年に帰国し現職。著書に『人工呼吸管理レジデントマニュアル』(医学書院)。