医学界新聞

ケースで学ぶマルチモビディティ

連載 大浦 誠

2021.01.11 週刊医学界新聞(レジデント号):第3403号より

75歳男性。妻と2人で農業を営む。長男夫婦は隣県在住。50歳より2型糖尿病,高血圧,脂質異常症,アルコール性脂肪肝,COPDのため内科通院中。55歳時に早期胃がんの診断で内視鏡的粘膜下層剥離術。喫煙は1日10本を55年継続,日本酒は2合/日。父親に大腸がんの既往あり。

1か月前から腰痛で徐々に動けなくなり精査。前立腺がんの肝転移と骨転移をみとめステージIVの診断であった。疼痛管理のため入院後,自宅退院に。今後は泌尿器科と内科で併診することになった。

【処方薬】一般内科でエナラプリル,ロスバスタチン,メトホルミン,ロキソプロフェンナトリウム,オキシコドン,エソメプラゾール,デキサメタゾン,チオトロピウム吸入,泌尿器科でリュープロレリン皮下注。

 今回はマルモのプロブレムリスト()が心血管/腎/代謝パターンと悪性腫瘍/消化器/泌尿器パターンに偏っています。ポリファーマシーチェックでは,デキサメタゾンによる血糖関連/感染関連,ロキソプロフェンによる腎機能関連/排便・消化器関連,リュープロレリン皮下注による高額薬剤が挙がります。心理社会的問題は,末期がんと告知されたことで,今後の療養や治療費の心配,農業の跡継ぎがいないことに対する不安があるようです。

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 マルモのプロブレムリスト

 がん患者のマルモをまとめた“Multi-Morbidity and Cancer”という特集が2020年のClinical Oncology誌に掲載されています1)。また,2019年のCurrent Opinion in Supportive and Palliative Care誌では,悪性腫瘍とマルモに関する論文が同時に2本出て注目されています2, 3)

 英国のがん患者30万人のマルモ有病率を調べた2020年発表のコホート研究では,がん患者の3分の2がマルモ状態であると言われています4)。別のマルモパターン研究では,がんの有病率は8.3%で,高血圧,喘息,がんの組み合わせが最も多い状態であり,そのほか不安,うつ病,湿疹・皮膚炎,過敏性腸症候群,片頭痛と関連していました5)。がんは喫煙,肥満,アルコール,社会経済的要因との相関が見られます5, 6)。また,がんの診断を受けた患者は,日常生活活動(ADL),生活の質(QOL)が有意に低く,疼痛,倦怠感,不眠,末梢神経障害,リンパ浮腫,消化器症状,膀胱直腸障害,早期閉経など永続的な症状があるため,マルモパターンの悪性腫瘍/消化器/泌尿器パターンに分類されるイメージと一致します7)

 がんとマルモ診療では①予防から早期発見,②がんの治療中,③治療後,④終末期においてマルモへの介入が必要です1)。例えば,①ではマルモ患者は乳がん検診受診率が低く8),受診しても見逃されやすいと言われています。②ではマルモのがん治療のエビデンスがなく,治療負担が多くなり,マルモのためにパフォーマンスステータスや予後が推定しにくく,治療選択や治療の中止を判断できる意思決定能力にも影響を受けがちです。③治療後はがんサバイバーのケアにおいて再発の早期発見が必要ですし,慢性疾患の管理も重要です。④終末期のケアでもマルモの介入やACP,心理社会的問題への介入が重要となります。

 がんのマルモ患者のほとんどが,不安やうつ,身体障害,脱毛,不妊,孤独感に悩むと言われています9)。プライマリ・ケアでは患者の治療負担と社会的状況を考えながらバランスよく診る必要があります。がん診療におけるプライマリ・ケア医は近接性,包括性,継続性,調整性を活かし,がん専門医(臓器別専門医)とのコミュニケーションを図ることが重要です10)

 2020年のPsychooncology誌に,がんの高齢者マルモは自己管理が複雑になり治療負担が増えるというレビューが出ました11)。そこで,マルモのバランスモデルの治療負担(連載第2回,本紙3371号)を詳述したを紹介します12)。例えば,マルモ患者の治療負担では,多剤で複雑な投薬方法(ポリファーマシー),複数の診療科受診やケアの分断(ポリドクター),過剰な生活指導(ポリアドバイス)などの問題が浮き彫りになっています。そもそもマルモ自体が治療負担になりやすいですが,特にがんのマルモは治療負担をいかに減らすかが重要になります。これらに対する具体的な方法については図にまとめたのでご覧ください。

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 治療負担の類型(文献12の図8.4をもとに筆者改変)

 がんのマルモ患者に対して必要なことは,がんと併存疾患に対する統合的なアプローチ,複雑な症状に対する理解,自尊心への対応,投薬管理やセルフケア,プライマリ・ケア機能の5つと言われています13)。がんのマルモにおけるポリファーマシーへのアプローチについては次回,詳しく解説します。

【足し算】泌尿器科医に確認し,余命半年であることを在宅医療チームで共有。本人の希望は,自宅で畑を見ながら最期を過ごすこと,長男への引き継ぎ事項をノートにまとめることであると確認。疼痛コントロールを強化し,自宅での生活ができるようにサービスを調整。できるだけ訪問リハビリを入れながら,畑を見に行けるだけのADLを維持できるように介入を図った。それでもADLが低下しつつあるため,いつでも訪問診療に行けるように準備。高Ca血症が予想されるため,適宜フォローアップしながら想定される経過をご家族にも説明。肺気腫は高度ではなく,在宅酸素療法を急ぐ必要はないが,必要になれば導入する。

【引き算】負担になっているのは通院。できれば訪問診療でまとめたいが,しばらくはリハビリを兼ねて外来通院となった。内科ではエナラプリル,ロスバスタチン,メトホルミンは中止し,疼痛管理に専念。泌尿器科医と相談し,リュープロレリンの止め時についても相談し,外来通院が困難になれば中止することになった。

【掛け算】長男を交えて家族カンファレンスを行い,短期的に長男夫婦が患者の家で生活することになった。仕事の関係で農業の引き継ぎはかなわなかったが,できるだけそばにいて畑を手伝うことになり,家長としての引き継ぎノートも完成し,今後は長男が妻の面倒を見てくれることを知り安心された。

【割り算】治療の負担と通院負担と疾患による負担を軽くするために,訪問診療で主治医機能の一元化を行った。

・悪性腫瘍のマルモは腫瘍の随伴症状とリスク因子による併存疾患の合併が起こり得る。
・心理社会的問題に対してバランス良くサポートしよう。
・がん専門医との連携が鍵を握る。良好な関係を築こう。
・悪性腫瘍のマルモは特に治療負担(ポリファーマシー,ポリドクター,ポリアドバイス)を考慮しよう。


参考文献

1)Clin Oncol. 2020[PMID:32593551]
2)Curr Opin Support Palliat Care. 2019[PMID:31348011]
3)Curr Opin Support Palliat Care. 2019[PMID:31157655]
4)BMC Cancer. 2020[PMID:31987032]
5)Mayo Clin Proc. 2018[PMID:29801777]
6)Am J Med. 2018[PMID:29906429]
7)J Cancer Surviv. 2018[PMID:30097854]
8)BMC Cancer. 2015[PMID:26502879]
9)Psychol Health. 2017[PMID:28511605]
10)Curr Opin Support Palliat Care. 2018[PMID:30074923]
11)Psychooncology. 2020[PMID: 32596985]
12)Mercer S, et al. ABC of Multimorbidity. John Wiley & Sons, UK;2014.
13)J Cancer Surviv. 2019[PMID:30685822]