臨床研究の実践知

臨床現場で得た洞察や直感をどう検証すればよいか。臨床研究の実践知を，生物統計家と共に実例ベースで紹介します。JORTCの活動概要や臨床研究検討会議の開催予定などは，JORTCのウェブサイト，Facebookを参照してください。

［第7回］対照群の設定　fast-track designを例に

前田 一石（JORTC外来研究員/千里中央病院 緩和ケア科）

　今回取り上げる実例は，進行がん患者に対する早期緩和ケア介入の効果に関するランダム化比較試験（RCT）です^1）。本研究で用いられているfast-track designに注目し，介入研究における対照群の設定について説明します。

　本研究は，米国アラバマ州のがんセンター，退役軍人病院，地域のクリニックで，進行がんの診断または再発・悪化から30～60日以内の患者のうち予後6～24か月と推定される者を，直ちに介入を開始する群（早期群）と3か月後に介入を開始する群（待機群）に割り付けて，その後のQOL，症状，抑うつ，生存期間等を評価したものです。

　本研究で実施された介入はENABLE（Educate，Nurture，Advise，Before Life Ends）という構造化された介入で，緩和ケア専門医による診察の後，1週間ごとに計6回看護師による電話でのコーチングセッションを受けるというものです（図）。電話でのセッションでは，問題解決，症状コントロール，地域の医療資源との調整，アドバンス・ケア・プランニングなどの他，患者自身の成長をライフレビューを通じて促すアプローチなどが実施され，1回のセッションにかかった時間は30～45分程度だったようです。

図　早期群と待機群，それぞれの介入の違い（文献1より改変）

　結果は表に示す通り，主要評価項目であったQOL，症状，抑うつはいずれも両群間に有意な差は認められませんでした。しかし，副次評価項目として設定されていた1年後の生存率は，早期群63％に対し待機群48％と早期群で有意に良い結果でした（P＝0.038）。この結果を踏まえ，著者らは診断後早期から緩和ケアを開始することが重要であると結論付けています。

表　主要評価項目の3か月後のアウトカムと，1年後生存率（文献1より作成）

介入の効果検証でデザインを選ぶ視点とは

　介入の効果を検証するには，対照に「何もしない」群を設定すれば効率が最も良いのでは，との考えもあるかもしれません。それと言うのも，効果の期待できないinactive control（プラセボ）であっても何らかの介入を受けると，プラセボ効果によってアウトカムに変化をもたらし得るからです。しかし，文字通り「何もしない」では患者にも医療者にも割り付けがわかってしまう（盲検化できない）ので，薬物の臨床試験ではプラセボの投与が行われるのです。

　緩和ケアの介入は複合介入（complex intervention）なので「プラセボ」を作ることはできません。クラスターRCTを紹介した第4回（3328号）でも述べた通り，複合介入を個人ランダム化・盲検化して行うことは困難です。また，緩和ケアの研究のアウトカムはQOL，症状等のソフトエンドポイントであることが多く，非盲検で研究を実施すると評価にバイアスが生じる可能性が高くなります^2）。

　個人ランダム化が困難な複合介入であるとの特徴を逆手に取って，クラスターRCTが選択されることもあります。しかし，クラスター内相関によって比較すべき群間に，介入による効果以外の差が持ち込まれることもあり，限界があります（例えば，施設がクラスターである場合に，施設・地域ごとに集められた患者の社会的背景が異なる可能性があることなどを指します）。

　このような文脈の中で，今回は個人ランダム化によるfast-track designを採用した研究を紹介しました。fast-track designは，delayed-intervention designやwaiting list designとも呼ばれる研究デザインで，介入を開始する時期を対照群でずらすことによって，一定の期間限定ながら介入の有無による効果の違いを検討することが可能になります。

　この方法は，全ての症例に対して（時期は異なりますが）介入を受けるチャンスを保証しているため，患者のみならず試験に協力する臨床医の心理的な負担感を軽減できるメリットがあります。今回のように，介入の有効性・重要性については異論がなく，いつ介入を始めるのが良いのかを知りたい場合などに用いられる方法です。

比較可能性を上げ