【対談】 成功体験の積み重ねが大きな成長への近道 聴診から学ぶ診療の面白さ

須藤氏は「マスターカーディオロジー™」，皿谷氏は「カーディオロジーIV™」と，開発中の無線聴診器を手に写真撮影に望んだ。

須藤 博氏（大船中央病院内科/病院長） 皿谷 健氏（杏林大学呼吸器内科准教授）

　1816年，仏のルネ・ラエンネックが聴診器を発明してから200年以上の時が経った。依然として聴診器は患者と医師をつなぐツールの一つであり続けているものの，さまざまなテクノロジーが発達した現代では，技術習得の難しさも相まって，その影響力は薄まりつつある。「聴診の時代は終わった」とも揶揄される時代の中，それでも聴診という「技」に魅了される理由はどこにあるのか。

　身体診察を学ぶ中で聴診の重要性に気付き，独学で聴診技術を磨いてきた須藤博氏と，聴診器を活用した科研費研究「呼吸音のクラウドシステムの確立と在宅・遠隔医療への応用」をはじめ，無線聴診器やアプリの開発にも励む皿谷健氏の対談を通じて「聴診の面白さ」を体感してみましょう。

須藤　聴診器の開発から約200年が経過し，近年は電子聴診器や無線聴診器などデバイス面でも進化を遂げてきました。現在，皿谷先生は聴診器の開発にも携わっているようですが，それほどまでに聴診という「技」に魅せられたきっかけは何だったのでしょう。

皿谷　実はレジデントの頃は，身体診察の勉強に専念していたわけではありませんでした。ですが，内頸静脈を熱心に診られていた仲里信彦先生（沖縄県立南部医療センター・こども医療センター）との出会いから，身体診察に惹かれるようになりました。

　大きな転機は，レジデント修了後に杏林大で徳田安春先生（群星沖縄臨床研修センター）や循環器内科の佐藤徹先生（杏林大）から身体診察を直接学べたことです。この貴重な経験を通じて，身体診察の達人の技，特に聴診のアートを可視化したいと思ったこと，また同時期にJVCケンウッド社との聴診アプリ開発の共同研究がスタートしたことが聴診に傾倒するきっかけでしたね。

　須藤先生はいかがでしょうか。

須藤　私がレジデントの時，循環器のベッドサイド・ティーチングで著名なジュール・コンスタント先生の講演会があり，講義とともにカセットテープの音源から患者の心音をたくさん聴かせてもらい，「聴診って面白いな」と漠然と感じたんです。その後，身体診察を熱心に勉強するようになり，マクギーやサパイラを読み進める中で，頸静脈の診方や心尖拍動を理解するには聴診が鍵になることがわかり，本格的に勉強し始めました。

皿谷　今はそうした経験を踏まえて，学生や研修医たちに聴診技術をレクチャーされているようですね。

須藤　ええ。数年前から医学部の4年生に対して毎年秋に講義をしています。2年前に心音のセッションを1コマ作りましたが，学生に「どう聴こえる？」と聞くと，口まねがまずできない。これは問題だなと感じましたね。

皿谷　卒後，診療科によっては聴診器を全く使わない医師もいます。

須藤　そうですね。一説には卒後10年間聴診器を使わないと，医学生レベルの聴診能力まで衰えるとの報告があります^1）。医師の聴診能力低下が叫ばれて久しい現在，皿谷先生は学生や研修医に対する講義で意識することはありますか。

皿谷　学生や研修医にはまず，基礎的な音を覚えてもらうために，私がこれまでとりためた音をアンプにつないで聴かせています。臨床では，正常呼吸音や代表的な副雑音を理解することが求められるからです。さらには，受講者の代表に上半身裸になってもらい，さまざまなペンを使って体表に解剖図を書くことで，疾患を想定した聴診部位を学習してもらいます。

聴診はなぜ難しいのか

須藤　聴診の勉強は難しいとよく耳にします。例えば，心音のI音は幅が広く聴こえて，同じI音と言っても聴こえ方にバリエーションが存在しますよね。かく言う私も判断に困り，いまだにどこまでが正常でどこからが異常なのか，判断に自信が持てません。

　学べば学ぶほど正常の範囲を正確に定義することが難しいと感じます。肺音にも正常と異常のバリエーションは存在するのでしょうか。

皿谷　副雑音の定義は存在しますが，肺実質病変や胸郭変形のある症例の肺音にはさまざまなバリエーションが出現します。肺はlow pass filterと言って，低い音しか通さず高い音をブロックします。通常，高い音が気管から入り，肺実質に伝わる頃には低い音に変化するのですが，肺実質の疾患，例えば間質性肺炎の罹患者は，肺実質の破壊によりこの働きが阻害され，正常呼吸音にさえ高音が混じるようになります（肺胞呼吸音の気管呼吸音化）。加えて，病態に合わせて呼吸音は大きく変化するので，肺炎の患者さんもずっと同じ音ではなく，入院1日目，3日目，7日目と，音が変化しながら終息します。

須藤　その変化に関するデータは論文化されていますか。

皿谷　少ないですが存在します。Holo inspiratory cracklesが聴取されていた肺炎患者が，その後early-to-mid inspiratory crackles，late inspiratory cracklesと，治療経過とともに病態を反映して変化します^2）。疾患と病態による音の変化は，肺音と心音で大きく異なる点ではないでしょうか。

須藤　これまで，正常な肺胞呼吸音，coarse crackles，fine crackles，wheezes，rhonchiのパターンしか私の頭の中の分類にはなかったので，ここまで詳細に検討することはありませんでした。

皿谷　呼吸器専門医でなければその考え方で十分だと思います。ただし，呼吸音の分類にも注意点があります。分類では，rhonchiは200 Hz以下，400 Hz以上がwheezesとされていますが，200～400 Hzは音を聴いた人の判断に委ねられます。つまり，両者を見分けることが重要ではなく，その音がどう変化したかが重要ということです。例えば同じwheezesでも，喘息なのかCOPDなのか迷った時には，呼気性の喘鳴の持続時間が長ければCOPDと判断を下せるわけです。

　こういった判断の難しさが聴診が難しいと敬遠される要因の一つでしょう。

知識が実体験に変わる瞬間の喜び

皿谷　須藤先生はこれまで独学で聴診を勉強されてきたと伺っていますが，一人で聴診を勉強することは容易ではないはずです。どのような学習をされてきたのでしょう。

須藤　学習のスタートはコンスタント先生の書籍の付録CDです。通勤中に正常心音や過剰心音，心雑音のパターンを何度も聴き続けました。こうした学習を続けていると，知識が実体験に変わる瞬間があります。その瞬間を味わえることが続けてこられた一番の理由ですね。

　私の場合，聴診を勉強し始めた時に完全右脚ブロックが心音から疑えることを知って，「聴診ってカッコいい！」と感じました。同時に，「自分で聴けるようになりたい！」と思ったのです。その後，右脚ブロックを持つ患者がいればとにかく足を運んで聴き続けました。すると，あるとき聴診器を当てた瞬間，「これがそうか！」とわかる瞬間が来て感動しました。自分のレベルが一段上がった瞬間でしたね。

皿谷　今まで...