臨床研究の実践知

臨床現場で得た洞察や直感をどう検証すればよいか。臨床研究の実践知を，生物統計家と共に実例ベースで紹介します。JORTCの活動概要や臨床研究検討会議の開催予定などは，JORTCのウェブサイト，Facebookを参照してください。

［第4回］クラスター RCT

小山田 隼佑（JORTCデータセンター統計部門 部門長）

（前回よりつづく）

　第3回（3324号）では，研究デザイン全般について紹介しました。今回は数ある研究デザインの中から，ランダム化比較試験（RCT）の派生の1つであるクラスター RCTについて説明します。

クラスター RCTがなぜ必要か

　クラスター RCTとは，地域や施設を一つのまとまり（クラスター）として，ランダム化（無作為割付）を実施する研究デザインです。ここで，介入A，Bを4つの施設に属する患者集団にランダム化することを想定します（図）。個人RCTの場合は，施設内にいる患者それぞれにランダム化が実施されるため，同じ施設内で異なる介入を受ける患者が生じてきます。一方，施設をクラスターとしたクラスター RCTの場合，介入A，Bを4つの施設にランダム化するため，施設内の患者は全員，施設に割り付けられたある一つの介入を受けることになります。

図　個人RCTとクラスター RCT（クリックで拡大）

　この研究デザインは，介入を患者個人に割り付けることが不可能あるいは不適切な場合に使用されます。例えば，多数の施設が参加する研究において，医療従事者に対する講習会等による教育効果を検証する場合を考えましょう。仮に，教育A vs. 教育Bの比較試験とする場合，施設ごとの割付であれば，講習会等は各施設において1種類で済むため効率的です。しかし，個人RCTの場合だと，各施設において講習会が2種類必要で，講習会実施に向けリソースやコスト，管理の手間などが増えるため，介入内容が複雑であればあるほど大変になります。

　また，同じ施設内の医療従事者同士や患者同士で，介入内容に関する情報の交換が出来てしまう可能性が挙げられます。これをContaminationなどと呼びます。今回の例で言えば，ある教育介入を受けている医療従事者が，同じ施設内の別の教育介入を受けている医療従事者と接触することで，他の教育がどういった内容なのかを知ってしまい，現在受けている教育の効果が揺らいでしまうかもしれません。そのため，現場の混乱を招く恐れもあります。クラスター RCTであれば，同じ施設内では同じ教育介入のみとなるので，こうした懸念は解消されます。

　そもそも二重盲検化が可能な介入であれば，個人RCTで十分な場合がほとんどですが，介入を非盲検にせざるを得ない場合は，上述のような理由でクラスター RCTの採用を候補に入れるべきだと考えます。

クラスター内相関の考慮が重要

　2014年にLancet誌に掲載された，緩和ケア領域における実例を紹介します^1）。この研究は，461人の進行がん患者を対象として，QOLや症状などに対する早期緩和ケアの有用性を検証するために実施されたもので，24のmedical oncology clinicsを早期緩和ケア群と標準ケア群に1：1でクラスターランダム化しています。主要評価項目はベースライン時点から介入開始後3か月時点までのFACIT-Sp（スピリチュアリティの測定指標）の変化量です。事前に規定した有意水準は5％で，解析結果はp＝0.0......