スマートなケア移行で行こう！
Let's start smart Transition of Care!

医療の分業化と細分化が進み，一人の患者に複数のケア提供者，療養の場がかかわることが一般的になっています。本連載では，ケア移行（Transition of Care）を安全かつ効率的に進めるための工夫を実践的に紹介します。

［第2回］救急外来から始まる効果的なケア移行

今回の執筆者
小坂 鎮太郎（練馬光が丘病院総合診療科，救急・集中治療科）

監修　小坂鎮太郎，松村真司

（前回よりつづく）

　前回（3297号）はケア移行の概念と重要性を解説しました。今回からは，一人の患者の救急外来受診から入院，退院，在宅療養のプロセスに沿って，ケア移行の質改善のポイントを紹介します。

救急外来の役割とは

　救急外来は文字通り「急いで救ってほしい」患者の診療が求められる場です。したがって，さまざまな疾患を有する多数の患者を，限られた時間で安全かつ正確に診療することが必要です^1）。トリアージ（重症度評価），蘇生，診断，治療，症状緩和などが主な役割であり，時間と人手を有効活用するために病院前情報を活用し，正確で早期のDisposition（診療方針/転帰先）決定が求められます（図）。

図　救急外来につながるケア移行と各フェーズの役割（文献2，3を参考に筆者作成）

全体を俯瞰して前後につながるケアの役割を意識した上で，時間短縮や効率性向上を図る。

　重要なポイントは，バイタルサインの異常，心筋梗塞や脳梗塞を示唆する特異的な症状，高エネルギー外傷，急性出血など緊急介入が必要な状況に対して適切なトリアージを施行し，蘇生に入ることです。酸素投与や輸液など蘇生処置を要する時点で，入院というDispositionの可能性は高まります。蘇生処置後のバイタルサインの記録が少ないという報告があり^4），カルテ記載で注意すべき点です。

　並行して，診断と初期治療に当たることが求められます。心筋梗塞や脳梗塞ではt-PA投与や血管内治療，敗血症では培養検体採取や抗菌薬治療などは時間との戦いです。素早く動けるよう日頃からの訓練や意識付けをしましょう。鑑別診断を挙げ，最も確からしい診断の根拠を確認した上で，暫定診断を決めていきます。

　本症例のように発熱と急性呼吸不全の場合，酸素投与を開始し，所見からCOPD急性増悪，肺炎，急性心不全，肺塞栓症といったCommonな疾患を鑑別しなければなりません。また，疾患ごとの転帰の予測スコアを参考に，帰宅可能か入院か，入院の場合は一般病棟かICUのどちらが良いかというDispositionを決定します。トリアージエラーで一般病棟に入院後，早期に病状が悪化してICU入室となった症例は，適切にICU入室した症例と比べて死亡率が2倍近く高いことが示されており^5），適切なDispositionの決定が求められます。

　怠りがちなのが痛みや嘔気などの症状緩和で......