行動経済学×医療

［第7回］リバタリアン・パターナリズム　意思決定の「デフォルト」設定

平井 啓（大阪大学大学院人間科学研究科准教授）

（前回よりつづく）

　臓器提供意思表示には，「オプトイン」と「オプトアウト」という2つの制度があります。オプトインは，米国，英国，ドイツ，そして日本のように，臓器提供したい場合にその意思表示をする方式です。オプトアウトは，フランスやスペイン，北欧などで採用されていて，提供したくない場合に意思表示する方式です。いずれの制度も，提供しない人の意思を変えさせたり，負担を掛けたりする仕組みではありません。デフォルト設定と異なる選択をする場合でも，意思表明のコストは臓器提供意思表示カードに丸をつけるだけというわずかなものです。しかし，提供を承諾している人の割合は，オプトイン方式のドイツは12.0％であるのに対し，オプトアウト方式のフランスは99.9％と大きな違いが生じています^1）。

自由な意思決定を保証しつつ望ましい選択をしやすくする

　オプトインとオプトアウトの違いを行動経済学では，「リバタリアン・パターナリズム」という概念から考えることができます。リバタリアン・パターナリズムは，昨年ノーベル経済学賞を受賞したリチャード・セイラーらが提唱している概念です^2）。

　「リバタリアン」は，自由を維持することを意味する言葉です。「パターナリズム」とは，弱い立場の者のために強い立場の者が望ましい選択を用意することです。リバタリアン・パターナリズムにおける「人々がより長生きし，より健康で，より良い暮らしを送れるようにするために，選択アーキテクトが人々の行動に影響を与えようとするのは当然」という考えがパターナリズムです^2）。選択アーキテクトとは，人々が意思決定を行う上でその文脈を体系化して，整理する責任を負う選択肢の設計者を指します。つまり，リバタリアン・パターナリズムとは，望ましい選択の方向性が明らかな場合，その選択肢を選びやすくする設計を導入しつつ，それを選択したくない場合は拒絶する自由を与える考え方です。

　本連載第1回（第3237号）で，意思決定は合理的でないことが多い（限定合理性）と解説しました。選択肢の提示の仕方は意思決定にどうしても影響を与えます。選択アーキテクトがそれを自覚することで，望ましくない方向への影響を制御するための考え方であるとも言えます。

選択アーキテクトは医療者

　医療の場合は，医療者が患者・家族にとっての選択アーキテクトです。日本の医療では，かつてはパターナリズム的な意思決定が当然とされる状況がありました。例えば，がん患者に病名を告げないまま治療が行われていました。これに対して，リバタリアン的な個人の自己決定権を保証する考え方に基づいて導入されたのが，インフォームド・コンセントです。患者自身が主体的に意思決定できるようになった反面，与えられた専門情報をもとに，自らが判断しなければいけない状況が多くなりました。結果として，患者や家族に意思決定の大きな負担が生じたり，理解が不十分なために本来の意向とは異なる選択をしてしまったりということも生じていると思います。こうした中で，リバタリアン・パターナリズムは，日本の医療における意思決定の実態を整理する鍵となるのではないかと考えています。

何を「望ましい」とするかしっかり考える必要がある

　臓器提供意思表示の話に戻ると，オプトインとオプトアウトの違いは，意思表示していない場合にデフォルトとされる意思，すなわちパターナリズムの違いです。共通点は，リバタリアンの考え方に基づき，望まない場合は拒否できる設計がされてい...