【座談会】 排尿自立指導を成功に導く！

平山 千登勢氏（杏林大学医学部付属病院 師長補佐） 中田 晴美氏（小松市民病院 看護副部長） 真田 弘美氏（東京大学大学院医学系研究科 老年看護学/創傷看護学分野教授）＝司会 小栁 礼恵氏（東京大学医学部附属病院 看護師長）

　2016年度の診療報酬改定で排尿自立指導料が保険収載された。早期の尿道カテーテル抜去と適切な排尿ケアが実施されれば，尿路感染症の減少やADLの維持，スムーズな在宅復帰の実現が期待される。

　本紙では，排尿自立指導において重要な役割を果たす看護師の目線から，成功に導くためのポイントをお話しいただいた。

真田　今日は3人の先生にお集まりいただきました。保険収載前から独自に排尿自立指導を行い，ケアの有効性を示すエビデンスの構築にも貢献した小松市民病院の中田さん，保険収載後最も早く算定を開始し，現在では取り組みが軌道に乗っている東大病院の小栁さん，多数の壁を乗り越えて今年2月から算定を開始した杏林大病院の平山さんです。

　排尿自立指導料が保険収載されて1年以上が経ちました。しかし，200床以上の病院のうち算定しているのはまだ290施設と，全体の11.8％です（2017年5月時点）。普及に当たってはどのような壁があり，どう解決していけばよいのかを検討したいと思います。

尿路感染が減少，スタッフの意欲向上，患者の負担軽減も

真田　まず，各病院でどのような成果が出ているか教えてください。

小栁　まだ評価の途中ですが，当院では対象部署の尿路感染症発生率が6％から1％に減りました。排尿自立度はもともと高いので数値の変化は出ていません。しかし，これまで以上に積極的に動くようになったと聞いています。

　スタッフの意識にも変化がみられています。以前はカテーテル留置の必要性について疑問を持っていませんでしたが，排尿自立を意識するようになりました。以前はすぐに再挿入していた場面でも，「もしかしたら入れなくてもいいかもしれない。どれぐらいの間隔で経過観察すればいいか」と考えるようになっています。

平山　スタッフの変化は大きいですよね。当院では，手術から予測される障害に応じてケアを考えるようになりました。手術による排尿障害が目に見えてわかるようになり，排尿日誌の重要性を感じているそうです。カテーテル抜去の予定を把握して残尿量測定のための簡易超音波画像診断装置（以下，エコー）の貸し出しを前もって申請してくれたり，排尿量・残尿量から導尿間隔や排尿誘導，介助の方法の見直しを相談してくれたりします。

小栁　診療報酬として評価されるようになったことで，以前から残尿量測定や骨盤底筋訓練を実施していた病棟ではモチベーションが向上しています。

　さらに，排尿自立指導料算定に向けた取り組みが，病院全体の医療の質を向上させる機会になりました。以前は診療科ごとに医師の方針が異なり，尿路感染が生じても抗菌薬を使ってカテーテルを留置したままにしていたり，残尿量測定をエコーでできることが周知されておらず測定のためにカテーテルを挿入したりしていました。

中田　転院先の回復期リハビリテーション病院からは，カテーテルが入ったまま転院した場合と比べ，在院日数の減少や退院時のADL向上がみられると報告されています。車椅子だった人が歩けるようになって帰ることもあるそうです。

真田　排尿自律指導の効果として最も期待したのは尿路感染の減少でしたが，患者さんの苦痛減少やADL向上も非常に重要ですね。そうしたケアを看護師が身につけることは，病院にとっても患者さんにとっても大きな恩恵です。

鍵①：病棟と排尿ケアチームの連絡体制

真田　次に，体制の構築など，取り組みのプロセスを紹介してください。

平山　当院では，排尿自立指導料の算定に取り組むか否かの話し合いから始まりました。看護部からは前向きな返事があったので，算定要件や人員調整について，まずは医事課に相談しました。その後，泌尿器科，リハビリテーション科にも打診し，人選や業務分担の範囲，会議やラウンドの仕方，活動日を相談していきました。さらに，医事課と看護部との調整の中で，皮膚・排泄ケア認定看護師（以下，WOC）だけでは介入が難しいとわかり，各病棟にお願いしてリンクナースを配置してもらいました。

真田　東大病院でも配置していますか。

小栁　人員負担に見合う算定が取れるかわからないため，配置できていません。対象患者さんがいた場合には，師長が排尿ケアチームに依頼します。

真田　リンクナースがいない病棟での工夫はありますか。

小栁　キーとなる師長に負担を掛けずに，スムーズに算定を取れるよう，病棟ごとに体制をアレンジしました。例えば外科系の病棟では対象術式を決め，対象患者を抽出しています。そうした工夫により，徐々に依頼が増えています。今後，褥瘡ハイリスク患者ケア加算のように病院全体として積極的に算定を取る方針になれば，さらに増えるかもしれません。

鍵②：師長への働き掛けとWOC以外の看護師の活躍

小栁　新しいことに取り組むときには，看護管理者への働き掛けが重要です。当院では，褥瘡ハイリスク患者ケア加算への取り組み時に，「そこまでの業務負担をしてまで加算を取る必要があるのか」と不満が出た経験がありました。私自身のポジションパワーもない中で，管理的視点での診療報酬算定の意味を考えられず，ルールだけを述べて「算定してください」と働き掛けていたためです。今回は，まずは部署のメリットとなるように師長のモチベーションを上げ，算定を得たいと自ら申し出てもらうように促しました。

　例えば，尿道カテーテルの留置期間はDiNQLの指標にもなっていますので，病棟の質の評価に役立ちますし，目標管理に入れることができます。臨床研究として取り組むことも可能です。実施のメリットと，それにより師長への評価が上がることなどを伝えていきました。多くの病棟が実施するようになると，他の病棟でも自分たちもやろうという意識が生まれます。

真田　小松市民病院では，看護副部長である中田さんが主導して排尿自立指導が始まったそうですね。

中田　はい。沢山の壁がありましたが，看護管理者があるべき姿を示すことが第一歩だったと感じています。

真田　看護師たちは最初から意欲的だったのですか。

中田　最初は，「尿意を訴えられるたびに残尿量測定器を持っていくのは大変だ」と不満の声があったのですが，今では「きちんと患者さんを把握し，自分たちでアセスメントをした上でカテーテルを抜去したい」とまで言うようになっています。もともとは排尿に関心がなかった看護師たちの変化に，うれしい驚きを感じています。

真田　変化のきっかけは何でしょうか。

中田　成功体験だと思います。入院当初は意識レベルが低く寝たきりだった患者さんがしゃべれるようになり，車椅子にも乗れるようになる様子は，これまではなかなか見られませんでした。

真田　素晴らしいですね。まさに生きることを支える看護です。一般の看護師たちの協力を得るために注意することはありますか。

中田　大切なのは，1事例ずつ積み重ねていくことです。急にたくさんの事例に取り掛かると，排尿ケアに慣れない看護師には苦痛で，“やらされ感”が生じます。実践で経験知が増えていけば，自然と看護師自ら率先して排尿ケアを行うようになります。

真田　比較的計画の立てやすい病棟から順に取り組んでいくなどの工夫も重要ですね。今はどなたが中心ですか。

中田　マニュアルができてからはほぼひとり歩きしていますが，あえて挙げるなら排尿ケアチームのメンバーである...